Arthropathie
- Radio
- Destruction articulaire
- Surfaces articulaires intactes
- Ligamentoplastie
- Arthrolyse - Ténolyse
- Arthroplastie prothétique
- Arthroplastie remodelante
- Arthrodèse
- Transfert d’articulation
- libre
- pédiculé
- Instabilité
- Echec
- Echec
- Echec
Patient de 45 ans, travailleur manuel, présentant une raideur en crochet de l’IPD du 5e doigt.
- 1 – Voie d’abord transversale et dorsale, prolongée latéralement par deux plasties en V-Y
- 2 – Abord direct du plan articulaire au travers du système extenseur. Résection des surfaces articulaires. Réduction de l’ostéotomie en légère flexion, maintenue par une broche guide 10/10e
- 3 – Courte voie d’abord sous-unguéale, forage de l’extrémité de P3 et introduction d’une vis à compression (AREX®)
- 4 – Enfouissement de la tête de vis.
Contrôle radiologique à 6 mois.
- Résultat fonctionnel à 12 mois.
- L’arthrodèse d’IPD est peu pénalisante sur la plan fonctionnel. La mise en légère flexion de l’ostéotomie permet d’obtenir un contact pulpe-paume plus précoce qu’en position d’extension et d’augmenter la force de serrage.
- Chez la femme, l’arthrodèse se fait en général en position d’extension pour des raisons esthétiques.
Patient de 29 ans, travailleur manuel, présentant une arthrose post-traumatique de la MP du pouce.
- 1 – Voie d’abord dorsale, abord direct du plan articulaire au travers du système extenseur. Résection des surfaces articulaires.
- 2 –. Réduction de l’ostéotomie en légère flexion, maintenue par une broche guide 10/10e et guidant la vis canulée.
- 3 –Forage de la corticale postérieure du métacarpien et introduction d’une vis à compression (AREX®)
- 4 – Résultat à 8 mois.
Séquelle de fracture articulaire d’IPP chez une patiente de 26 ans, secrétaire et basketteuse.
- Déficit majeur de flexion active de l’IPP de 4e doigt. Noter le retentissement sur la flexion du 5e doigt, elle aussi déficitaire par « effet quadrige » (le système fléchisseur du 4e doigt ne peut avoir une course complète et gène l’action du fléchisseur du 5e qui est solidaire).
Mise en place d’un système de distraction externe, prenant appui sur P1 et P2.
- C’est la patiente qui réalisera elle-même la distraction progressive des structures péri-articulaires en faisant progresser le bloc distal sur la tige filetée.
- La décoaptation articulaire est obtenue en 40 jours.
- Le matériel est retiré sous anesthésie locale. Résultat immédiat.
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Le résultat à 12 mois montre une conservation du résultat. La patiente est indolore et a repris ses activités professionnelles et sportives.
- Les résultats de cette technique sont difficilement prévisibles. En cas de résultat insuffisant, la traction articulaire peut constituer le temps préalable à une arthrolyse chirurgicale.
Patiente de 56 ans, viticultrice, aux antécédents de section des fléchisseurs du 5e doigt.
- Deux ans après l’accident, l’IPP est fixée en crochet irréductible, le système fléchisseur profond est inactif.
- Mise en place d’un système de distraction articulaire qui permet d’obtenir un déblocage partiel de l’articulation et faciliter le geste chirurgical secondaire.
Téno-arthrolyse de l’IPP
- 1 – Abord du système fléchisseur par une incision palmaire en ligne brisée. Ouverture du canal digital respectant les poulies A2 et A4.
- 2 et 3 – Mobilisation du système fléchisseur sur lacs, permettant une section des freins de la plaque palmaire.
- 4 – Résultat de la ténolyse.
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Patient de 42 ans, travailleur manuel. Séquelle d’entorse de l’IPP du 4 e doigt. Le patient a déjà bénéficié d’une arthrolyse et d’une synovectomie du système fléchisseur, compliquées d’algodystrophie.
- Mobilité résiduelle de l’IPP = 20°.
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Préparation du temps de téno-arthrolyse par une mise en distraction de l’articulation pendant 4 semaines.
- L’appareil de distraction est mis en place sous anesthésie locale digitale.
- Le patient effectue lui-même la mise en tension du système, en alternance avec des phases de déverrouillage pour permettre une mobilisation articulaire.
- Ce temps préalable permet de gagner quelques degrés de mobilité et de simplifier le geste d’arthrolyse chirurgicale.
- Ici, la gain est de 45° sur la mobilité passive préopératoire.
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Le système de distraction est sous tension. La mobilisation articulaire est alors difficile.
- Il est maintenu ainsi entre les phases de mobilisation.
- Le déverrouillage du système permet une plus grande amplitude de mobilisation.
- Le programme de distraction-mobilisation est réalisé par le patient lui-même.
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1 – Ablation du système de distraction. Voie d’abord en ligne brisée selon Brunner à la face palmaire de l’IPP.
- 2 – Abord du système fléchisseur, préservant les poulies A2 et A4. Ténolyse des fléchisseurs.
- 3 et 4 – Mise sur lac du système fléchisseur, qui peut être mobilisé latéralement pour permettre la section des freins de la plaque palmaire.
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Vérification per-opératoire de l’efficacité de la téno-arthrolyse.
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1 – Instillation locale de gel anti-adhérences (Medishield®)
- 2 – Mise en place de cathéters de type péridurale, au contact des nerfs collatéraux palmaires pour l’analgésie et la mobilisation post-opératoire précoce.
- 3 et 4 – Secteur de mobilité passif en fin d’intervention.
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1 – Immobilisation post-opératoire dans un pansement « boule », maintenant l’IPP arthrolysée en flexion.
- 2 – Les cathéters sont connectés à un filtre anti-bactérien et permettent l’injection répétée d’anesthésique local de longue durée (Naropeine®) au contact des nerfs collatéraux.
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Première séance de mobilisation le lendemain de l’intervention.
- L’injection d’anesthésique longue durée se fait 30 mn avant la séance.
- En fin de séance, la main est à nouveau immobilisée en flexion. Le but est de rompre en début de séance, les adhérences qui se sont formées en position de flexion par une mise en extension du doigt (ce qui est plus efficace que l’inverse).
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Patient de 64 ans, présentant une arthrose primitive diffuse.
- Localisation douloureuse et enraidissante sur l’IPP du 4e doigt.
- L’arthroplastie remodelante proposée ici n’est qu’une alternative à un remplacement prothétique. Les résultats de l’intervention sont difficilement prévisibles. Toutefois, l’échec de cette technique conservatrice ne compromet pas la possibilité d’une reprise par prothèse.
Arthroplastie remodelante
- 1 – Voie d’abord cutanée dorsale puis incision longitudinale du système extenseur permettant l’abord articulaire.
- 2 – Remodelage des surfaces à la fraise sur moteur et préparation du spacer d’interposition en silicone.
- 3 – Mise en place du spacer entre les surfaces avivées.
- 4 – Sur la face palmaire, voie d’abord en ligne brisée, permettant une dissection des nerfs collatéraux pour réaliser une dénervation de l’articulation.
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- 1 – Mise en place d’un système de distraction articulaire, maintenant le nouvel espace articulaire ouvert.
- 2 et 3 – Le système est laissé en tension pour ouvrir l’espace articulaire. Plusieurs fois par jour, le patient débloquera le système et effectuera des mouvements de flexion-extension passifs puis actifs pour compléter le remodelage et conserver la souplesse de l’articulation.
- 4 – En fin d’intervention, mise en place d’un cathéter de péridurale au contact des nerfs collatéraux pour l’antalgie post-opératoire et favoriser une mobilisation précoce indolore.
10 mois
- Aspect radiologique à 10 mois.
- Résultat fonctionnel à 20 mois. Le patient est indolore.
Implant de silicone
- Prothèse de resurfaçage IPP
- Implant cylindrique en pyrocarbone
- Prothèse de resurfaçage MP
2002
- 2004
- Fracture de la base de P2 négligée, évoluant vers une arthrose douloureuse d’IPP, chez une patiente de 31 ans.
- L’enraidissement de l’IPD ne permet pas d’envisager son transfert pédiculé.
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1 – Voie d’abord latéro-dorsale, brisée au niveau de l’IPP
- 2 – Exposition du système extenseur, qui sera ouvert par un lambeau triangulaire central à base distale sur P2. Cette voie d’abord tendineuse permettra, lors de la fermeture de remettre en tension le système extenseur.
- 3 – Le lambeau tendineux est soulevé pour exposer les surfaces articulaires, en préservant son attache sur P2
- 4 – Résection des surfaces articulaires.
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L’alésage des fûts médullaires peut se faire à la fraise montée sur moteur ou avec les râpes de l’ancillaire.
- Des prothèses d’essai permettent de déterminer la taille de l’implant définitif.
- 5
1 – Mise en place de l’implant définitif.
- 2 – Fermeture du système extenseur. Le remise en tension doit permettre d’obtenir une extension passive complète. Le tension ne doit pas dépasser ce stade sous peine de gêner la flexion active de l’IPD.
- 3 – Fermeture cutanée.
- 4 – Mise en place d’un cathéter de péridurale pour l’injection d’anesthésique longue durée à visée antalgique.
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Résultat radiologique et fonctionnel à 2 ans.
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Prothèse de resurfaçage. Arthrose post-traumatique.
- 1 – Ancillaire et matériel.
- 2 – Voie d’abord dorsale sinueuse sur l’IPP.
- 3 – Abord articulaire par une incision longitudinale du système extenseur.
1 – Résection des surfaces articulaires et adoucissement des contours osseux pour permettre l’impaction de la prothèse.
- 2 – Forage médullaire en restant le plus près possible de la corticale postérieure.
- 3 – Alésage médullaire en utilisant la râpe de l’ancillaire.
- 4 – Impaction de l’implant.
1 - Patient de 51 ans, travailleur manuel, aux antécédents de traumatisme complexe de la main (arthrodèse du poignet, arthroplastie MP de l’index par prothèse de Swanson).
- 2 - Dégradation de l’implant de silicone sur la MP de l’index, arthrose douloureuse de la MP du majeur.
- 3 – Arthroplastie par prothèses de resurfaçage.
- 4 – Résultat fonctionnel à 32 mois.
Fracture ouverte et comminutive, par écrasement, de la phalange proximale de l’index, chez un mécanicien de 28 ans.
- Tentative de conservation articulaire par ostéosynthèse vissée et mise en distraction de l’articulation.
- L’évolution se fait vers une nécrose de la tête de P1 et une raideur douloureuse.
Implant cylindrique en pyrocarbone
- 1 – Voie d’abord latérale centrée sur l’interligne articulaire. Le ligament collatéral est désinséré sur P1.
- 2 – La broche-guide de l’ancillaire est centrée non pas dans l’axe de rotation de la tête de P1 mais un peu plus distal.
- 3 et 4 – Le foret creux est guidé par la broche.
1 – Aspect de la neo cavité articulaire.
- 2 – Mise en place de l’implant
- 3 et 4 – Aspect radiologique. Le ligament collatéral est réinséré par une ancre de Mitek®
Pre-op
- Laxité résiduelle d’une entorse de la MP du pouce non traitée.
- Ligamentoplastie en cadre de la MP. Deux voies d’abord latéro-dorsales sont utilisées pour permettre le forage de deux tunnels osseux dans lesquels est passé le transfert tendineux (ici, un faisceau du long abducteur du pouce).
- Le tendon sera suture sur lui-même.
9 mois
- Le résultat à 9 mois montre une stabilité satisfaisante de la MP, qui se fait toutefois au pris d’une perte de la mobilité.
Patient de 64 ans, présentant une arthrose primitive diffuse.
- Localisation douloureuse et enraidissante sur l’IPP du 4e doigt.
- L’arthroplastie remodelante proposée ici n’est qu’une alternative à un remplacement prothétique. Les résultats de l’intervention sont difficilement prévisibles. Toutefois, l’échec de cette technique conservatrice ne compromet pas la possibilité d’une reprise par prothèse.
Arthroplastie remodelante
- 1 – Voie d’abord cutanée dorsale puis incision longitudinale du système extenseur permettant l’abord articulaire.
- 2 – Remodelage des surfaces à la fraise sur moteur et préparation du spacer d’interposition en silicone.
- 3 – Mise en place du spacer entre les surfaces avivées.
- 4 – Sur la face palmaire, voie d’abord en ligne brisée, permettant une dissection des nerfs collatéraux pour réaliser une dénervation de l’articulation.
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Aspect radiologique à 10 mois.
- Résultat fonctionnel à 20 mois. Le patient est indolore.
Implant de silicone
- Prothèse de resurfaçage IPP
- Implant cylindrique en pyrocarbone
- Prothèse de resurfaçage MP
Fracture de la base de P2 négligée, évoluant vers une arthrose douloureuse d’IPP, chez une patiente de 31 ans.
- L’enraidissement de l’IPD ne permet pas d’envisager son transfert pédiculé.
- 2002
- 2004
1 – Voie d’abord latéro-dorsale, brisée au niveau de l’IPP
- 2 – Exposition du système extenseur, qui sera ouvert par un lambeau triangulaire central à base distale sur P2. Cette voie d’abord tendineuse permettra, lors de la fermeture de remettre en tension le système extenseur.
- 3 – Le lambeau tendineux est soulevé pour exposer les surfaces articulaires, en préservant son attache sur P2
- 4 – Résection des surfaces articulaires.
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© Ph. Pélissier, 2005
Implant cylindrique en pyrocarbone
- 1 – Voie d’abord latérale centrée sur l’interligne articulaire. Le ligament collatéral est désinséré sur P1.
- 2 – La broche-guide de l’ancillaire est centrée non pas dans l’axe de rotation de la tête de P1 mais un peu plus distal.
- 3 et 4 – Le foret creux est guidé par la broche.
© Ph. Pélissier, 2005