Pr Philippe Pélissier — Service de Chirurgie Plastique-Main, CHU de Bordeaux
Introduction
Le traitement des séquelles articulaires des doigts s’organise selon deux tableaux : l’instabilité, qui relève d’une ligamentoplastie, et l’arthropathie, dont la prise en charge dépend de l’état des surfaces articulaires sur la radiographie. Surfaces articulaires intactes : arthrolyse et ténolyse. Destruction articulaire, ou échec de l’arthrolyse : arthroplastie remodelante, arthroplastie prothétique, transfert d’articulation libre ou pédiculé. En cas d’échec de ces solutions, l’arthrodèse reste le recours.
Figure 1 — Arbre décisionnel devant une instabilité ou une arthropathie digitale.
Arthrodèse — métacarpo-phalangienne du pouce
Figure 2 — Patient de 29 ans, travailleur manuel, présentant une arthrose post-traumatique de la MP du pouce. Voie d'abord dorsale, abord direct du plan articulaire au travers du système extenseur. Résection des surfaces articulaires.Figure 3 — Réduction de l'ostéotomie en légère flexion, maintenue par une broche guide 10/10e, guidant la vis canulée.Figure 4 — Forage de la corticale postérieure du métacarpien et introduction d'une vis à compression (AREX®).Figure 5 — Résultat à 8 mois.
Arthrodèse — interphalangienne distale
Figure 6 — Patient de 45 ans, travailleur manuel, présentant une raideur en crochet de l'IPD du 5e doigt. 1 — Voie d'abord transversale et dorsale, prolongée latéralement par deux plasties en V-Y. 2 — Abord direct du plan articulaire au travers du système extenseur, résection des surfaces articulaires, réduction de l'ostéotomie en légère flexion maintenue par une broche guide 10/10e. 3 — Courte voie d'abord sous-unguéale, forage de l'extrémité de P3 et introduction d'une vis à compression (AREX®). 4 — Enfouissement de la tête de vis.Figure 7 — Contrôle radiologique à 6 mois. Résultat fonctionnel à 12 mois. L'arthrodèse d'IPD est peu pénalisante sur le plan fonctionnel. La mise en légère flexion de l'ostéotomie permet d'obtenir un contact pulpe-paume plus précoce qu'en position d'extension et d'augmenter la force de serrage. Chez la femme, l'arthrodèse se fait en général en position d'extension, pour des raisons esthétiques.
Arthrolyse par ligamentotaxis
Figure 8 — Séquelle de fracture articulaire d'IPP chez une patiente de 26 ans, secrétaire et basketteuse.Figure 9 — Déficit majeur de flexion active de l'IPP du 4e doigt. Noter le retentissement sur la flexion du 5e doigt, elle aussi déficitaire par « effet quadrige » : le système fléchisseur du 4e doigt ne peut avoir une course complète et gêne l'action du fléchisseur du 5e, qui lui est solidaire.Figure 10 — Mise en place d'un système de distraction externe, prenant appui sur P1 et P2. C'est la patiente qui réalisera elle-même la distraction progressive des structures péri-articulaires, en faisant progresser le bloc distal sur la tige filetée.Figure 11 — La décoaptation articulaire est obtenue en 40 jours. Le matériel est retiré sous anesthésie locale. Résultat immédiat.Figure 12 — Le résultat à 12 mois montre une conservation du résultat. La patiente est indolore et a repris ses activités professionnelles et sportives. Les résultats de cette technique sont difficilement prévisibles ; en cas de résultat insuffisant, la traction articulaire peut constituer le temps préalable à une arthrolyse chirurgicale.
Arthrolyse chirurgicale
Figure 13 — Patiente de 56 ans, viticultrice, aux antécédents de section des fléchisseurs du 5e doigt. Deux ans après l'accident, l'IPP est fixée en crochet irréductible et le système fléchisseur profond est inactif.Figure 14 — Mise en place d'un système de distraction articulaire, qui permet d'obtenir un déblocage partiel de l'articulation et de faciliter le geste chirurgical secondaire.Figure 15 — Abord du système fléchisseur par une incision palmaire en ligne brisée. Ouverture du canal digital respectant les poulies A2 et A4.Figure 16 — Mobilisation du système fléchisseur sur lacs, permettant une section des freins de la plaque palmaire.Figure 17 — Résultat de la ténolyse.Figure 18 — Résultat à 15 mois.
Téno-arthrolyse
Figure 19 — Patient de 42 ans, travailleur manuel. Séquelle d'entorse de l'IPP du 4e doigt. Le patient a déjà bénéficié d'une arthrolyse et d'une synovectomie du système fléchisseur, compliquées d'algodystrophie. Mobilité résiduelle de l'IPP = 20°.Figure 20 — Préparation du temps de téno-arthrolyse par une mise en distraction de l'articulation pendant 4 semaines. L'appareil de distraction est mis en place sous anesthésie locale digitale. Le patient effectue lui-même la mise en tension du système, en alternance avec des phases de déverrouillage pour permettre une mobilisation articulaire. Ce temps préalable permet de gagner quelques degrés de mobilité et de simplifier le geste d'arthrolyse chirurgicale : ici, le gain est de 45° sur la mobilité passive pré-opératoire.
Le système de distraction est maintenu sous tension entre les phases de mobilisation, la mobilisation articulaire étant alors difficile ; son déverrouillage permet une plus grande amplitude de mobilisation. Le programme de distraction-mobilisation est réalisé par le patient lui-même.
Figure 21 — Ablation du système de distraction. Voie d'abord en ligne brisée selon Brunner à la face palmaire de l'IPP.Figure 22 — Abord du système fléchisseur, préservant les poulies A2 et A4. Ténolyse des fléchisseurs.Figure 23 — Mise sur lac du système fléchisseur, qui peut être mobilisé latéralement pour permettre la section des freins de la plaque palmaire.Figure 24 — Vérification per-opératoire de l'efficacité de la téno-arthrolyse, puis instillation locale de gel anti-adhérences (Medishield®).Figure 25 — Mise en place de cathéters de type péridurale, au contact des nerfs collatéraux palmaires, pour l'analgésie et la mobilisation post-opératoire précoce.Figure 26 — Secteur de mobilité passif en fin d'intervention.Figure 27 — Les cathéters sont connectés à un filtre anti-bactérien et permettent l'injection répétée d'anesthésique local de longue durée (Naropéine®) au contact des nerfs collatéraux.Figure 28 — Immobilisation post-opératoire dans un pansement « boule », maintenant l'IPP arthrolysée en flexion.
Rééducation. La première séance de mobilisation a lieu le lendemain de l’intervention. L’injection d’anesthésique longue durée se fait 30 min avant la séance ; en fin de séance, la main est à nouveau immobilisée en flexion. Le but est de rompre, en début de séance, les adhérences qui se sont formées en position de flexion, par une mise en extension du doigt — ce qui est plus efficace que l’inverse.
Arthroplastie remodelante
Figure 29 — Patient de 64 ans, présentant une arthrose primitive diffuse. Localisation douloureuse et enraidissante sur l'IPP du 4e doigt. L'arthroplastie remodelante proposée ici n'est qu'une alternative à un remplacement prothétique : les résultats de l'intervention sont difficilement prévisibles, mais l'échec de cette technique conservatrice ne compromet pas la possibilité d'une reprise par prothèse.Figure 30 — Voie d'abord cutanée dorsale, puis incision longitudinale du système extenseur permettant l'abord articulaire.Figure 31 — Remodelage des surfaces à la fraise sur moteur et préparation du spacer d'interposition en silicone, puis mise en place du spacer entre les surfaces avivées.Figure 32 — Sur la face palmaire, voie d'abord en ligne brisée, permettant une dissection des nerfs collatéraux pour réaliser une dénervation de l'articulation.Figure 33 — Mise en place d'un système de distraction articulaire, maintenant le nouvel espace articulaire ouvert. Le système est laissé en tension pour ouvrir l'espace articulaire ; plusieurs fois par jour, le patient débloquera le système et effectuera des mouvements de flexion-extension passifs puis actifs, pour compléter le remodelage et conserver la souplesse de l'articulation.Figure 34 — En fin d'intervention, mise en place d'un cathéter de péridurale au contact des nerfs collatéraux, pour l'antalgie post-opératoire et pour favoriser une mobilisation précoce indolore.Figure 35 — Aspect radiologique à 10 mois. Résultat fonctionnel à 20 mois : le patient est indolore.
Arthroplastie prothétique — implant de silicone
Figure 36 — Fracture de la base de P2 négligée, évoluant vers une arthrose douloureuse d'IPP, chez une patiente de 31 ans. L'enraidissement de l'IPD ne permet pas d'envisager son transfert pédiculé.Figure 37 — Voie d'abord latéro-dorsale, brisée au niveau de l'IPP.Figure 38 — Exposition du système extenseur, qui sera ouvert par un lambeau triangulaire central à base distale sur P2. Cette voie d'abord tendineuse permettra, lors de la fermeture, de remettre en tension le système extenseur.Figure 39 — Le lambeau tendineux est soulevé pour exposer les surfaces articulaires, en préservant son attache sur P2.Figure 40 — Résection des surfaces articulaires.Figure 41 — L'alésage des fûts médullaires peut se faire à la fraise montée sur moteur ou avec les râpes de l'ancillaire.Figure 42 — Des prothèses d'essai permettent de déterminer la taille de l'implant définitif.Figure 43 — Mise en place de l'implant définitif.Figure 44 — Fermeture du système extenseur. La remise en tension doit permettre d'obtenir une extension passive complète ; la tension ne doit pas dépasser ce stade, sous peine de gêner la flexion active de l'IPD.Figure 45 — Fermeture cutanée.Figure 46 — Mise en place d'un cathéter de péridurale pour l'injection d'anesthésique longue durée à visée antalgique.Figure 47 — Résultat radiologique et fonctionnel à 2 ans.
Arthroplastie prothétique — prothèse de resurfaçage de l’IPP
Figure 48 — Prothèse de resurfaçage pour arthrose post-traumatique. 1 — Ancillaire et matériel. 2 — Voie d'abord dorsale sinueuse sur l'IPP. 3 — Abord articulaire par une incision longitudinale du système extenseur.Figure 49 — 1 — Résection des surfaces articulaires et adoucissement des contours osseux pour permettre l'impaction de la prothèse. 2 — Forage médullaire, en restant le plus près possible de la corticale postérieure. 3 — Alésage médullaire en utilisant la râpe de l'ancillaire. 4 — Impaction de l'implant.
Arthroplastie prothétique — prothèse de resurfaçage de la MP
Figure 50 — 1 — Patient de 51 ans, travailleur manuel, aux antécédents de traumatisme complexe de la main (arthrodèse du poignet, arthroplastie MP de l'index par prothèse de Swanson). 2 — Dégradation de l'implant de silicone sur la MP de l'index, arthrose douloureuse de la MP du majeur. 3 — Arthroplastie par prothèses de resurfaçage. 4 — Résultat fonctionnel à 32 mois.
Arthroplastie prothétique — implant cylindrique
Figure 51 — Fracture ouverte et comminutive, par écrasement, de la phalange proximale de l'index, chez un mécanicien de 28 ans. Tentative de conservation articulaire par ostéosynthèse vissée et mise en distraction de l'articulation. L'évolution se fait vers une nécrose de la tête de P1 et une raideur douloureuse.Figure 52 — Voie d'abord latérale centrée sur l'interligne articulaire. Le ligament collatéral est désinséré sur P1.Figure 53 — La broche-guide de l'ancillaire est centrée non pas dans l'axe de rotation de la tête de P1, mais un peu plus distal.Figure 54 — Le foret creux est guidé par la broche.Figure 55 — Aspect de la néo-cavité articulaire.Figure 56 — Mise en place de l'implant.Figure 57 — Aspect radiologique. Le ligament collatéral est réinséré par une ancre de Mitek®.
Ligamentoplastie
Figure 58 — Laxité résiduelle d'une entorse de la MP du pouce non traitée. Ligamentoplastie en cadre de la MP : deux voies d'abord latéro-dorsales sont utilisées pour permettre le forage de deux tunnels osseux dans lesquels est passé le transfert tendineux (ici, un faisceau du long abducteur du pouce). Le tendon sera suturé sur lui-même.Figure 59 — Le résultat à 9 mois montre une stabilité satisfaisante de la MP, qui se fait toutefois au prix d'une perte de la mobilité.
