Cicatrisation pathologique

Physiologie de la cicatrisation

La cicatrisation normale correspond aux mécanismes décrits dans le chapitre mécanismes du cours « Physiologie de la cicatrisation ».

Les phénomènes pathologiques concernent essentiellement les étapes de l’inflammation, la prolifération cellulaire et le remodelage tissulaire.
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Y
Y
Y
Y
Y
Y
Réponse vasculaire
Inflammation
Prolifération cellulaire
Remodelage tissulaire
Cicatrisation normale

La cicatrisation peut devenir pathologique en fonction de l’aspect considéré : délai, résultat esthétique ou fonctionnel.

Chaque aspect peut correspondre à un tableau clinique, mais bien souvent, plusieurs mécanismes entrent en jeu de façon concomitante.
Cicatrisation pathologique
Volume de la cicatrice
Cicatrice hypertrophique
Cicatrice chéloïde
Délai de cicatrisation
Retard de cicatrisation
Plaie chronique
Aspect de la cicatrice
Désunion de suture
Cicatrice dyschromique
Défauts de suture
Cicatrice rétractile

Cicatrisation pathologique

Volume de la cicatrice
Cicatrice hypertrophique
Cicatrice chéloïde
Délai de cicatrisation
Retard de cicatrisation
Plaie chronique
Aspect de la cicatrice
Désunion de suture
Cicatrice dyschromique
Défauts de suture
Cicatrice rétractile

J21

J5
Fibroblastes
Myofibroblastes
J1
J60
Pas d’apoptose
=
Cicatrice hypertrophique
Apoptose cellulaire
Apoptose vasculaire
Contraction
Mécanisme de base de la cicatrice hypertrophique : lors d’une cicatrisation normale, quand ils sont en nombre suffisant, les fibroblastes et les capillaires subissent un phénomène d’apoptose (suicide cellulaire). La persistance de ces éléments en trop grand nombre est à l’origine des cicatrices hypertrophiques et/ou inflammatoires.
Cicatrice hypertrophique
Volume de la cicatrice
Cicatrice hypertrophique
Cicatrice chéloïde

Dans les formes les moins graves, il s’agit de cicatrices hypertrophiques, plus fréquentes chez les sujets jeunes.

Dans les formes plus graves, il s’agit d’authentiques cicatrices chéloïdes, plus fréquentes sur les peaux noires.

Cicatrice hypertrophique

Survenue
Suture
Cicatrisation dirigée
Augmentation de volume
Reste dans les limites de la cicatrice initiale
Inflammation locale
Prurit
Facteurs de risque
Localisation (cuisse, thorax, épaule …)
Age (enfant, adolescent)
Evolution
Diminution du volume et de l’inflammation
Séquelle : cicatrice large et dyschromique

Exemples d’évolution d’une cicatrice restée longtemps inflammatoire.

Gauche : séquelle d’une cicatrisation dirigée
Droite : séquelle d’une cicatrice inflammatoire.

Cicatrice chéloïde

Survenue
Cicatrice normale puis chéloïde
Cicatrice inflammatoire immédiate
Aspect tumoral
Pas de régression spontanée
Implantation initiale sur la cicatrice
Puis envahissement de la peau saine voisine
Facteurs de risque
Localisation (cuisse, thorax, épaule …)
Age (enfant, adolescent)
Peau pigmentée
Evolution
Tendance continue à l’aggravation
Parfois stabilisation spontanée (traitement)

Exemples de cicatrices chéloïdes sur différents types de peau et différentes localisations.

Cicatrisation pathologique

Volume de la cicatrice
Cicatrice hypertrophique
Cicatrice chéloïde
Délai de cicatrisation
Retard de cicatrisation
Plaie chronique
Aspect de la cicatrice
Désunion de suture
Cicatrice dyschromique
Défauts de suture
Cicatrice rétractile

Mécanisme du retard de cicatrisation. Le phénomène de remodelage harmonieux repose sur un équilibre entre synthèse et dégradation du collagène. Celui-ci est synthétisé par les fibroblastes (voir mécanismes de la cicatrisation).

Sa dégradation dépend de différentes cellules (macrophages, fibroblastes, cellules épidermiques et endothéliales …) dont l’action nécessite la présence d’une enzyme (MMP). Pour contrôler le mécanisme de dégradation et éviter son emballement, les tissus sécrètent une enzyme inhibitrice (TiMs).
Modelage du collagène
Synthèse
Dégradation
Fibroblastes
Macrophages
Cellules épidermiques
Cellules endothéliales
Fibroblastes
MMP
MMP = Metalloprotéinases matricielles
TiMs = inhibiteur tissulaires des MMP
TiMs
© Ph. Pélissier, 2005
Retard de cicatrisation

Différents facteurs locaux sont susceptibles de diminuer la sécrétion d’enzyme inhibitrice (TiMs) par les tissus. Il en résulte un déséquilibre du cycle du collagène en faveur de sa dégradation. La plaie devient alors instable, fragile, et passe à la chronicité.

Les facteurs favorisants sont le diabète, un état inflammatoire chronique, l’insuffisance vasculaire (artérielle ou veineuse), le diabète, une dénutrition, hypoxie tissulaire (écrasement ou tabagisme) …
Modelage du collagène
Dégradation de la matrice extracellulaire = plaie chronique
Synthèse
Dégradation
Fibroblastes
Macrophages
Cellules épidermiques
Cellules endothéliales
Fibroblastes
MMP
TiMs
MMP = Metalloprotéinases matricielles
TiMs = inhibiteur tissulaires des MMP
Retard de cicatrisation

Un exemple de plaie chronique de la jambe sur un terrain associant plusieurs facteurs de risques : insuffisance veineuse et hépatique, état inflammatoire chronique, infection locale, tabagisme.

Retard de cicatrisation

Cicatrisation pathologique

Volume de la cicatrice
Cicatrice hypertrophique
Cicatrice chéloïde
Délai de cicatrisation
Retard de cicatrisation
Plaie chronique
Aspect de la cicatrice
Désunion de suture
Cicatrice dyschromique
Défauts de suture
Cicatrice rétractile

Pour éviter une ischémie cutanée prolongée, il est classique de procéder à l’ablation des points entre le 12e et le 15e jour. La plaie peut alors être considérée comme cicatrisée. Sa résistance mécanique n’est toutefois pas maximale à cette période, et elle ne le deviendra que beaucoup plus tardivement.

Si le plan profond n’est pas assez résistant, la seule suture cutanée ne peut s’opposer aux forces de tractions et la cicatrice tend à se désunir à la phase précoce, ou à s’élargir à une phase plus tardive.
Désunion de suture
Survenue
Fragilité du tissu conjonctif
Ablation précoce des sutures
Plaie ouverte
Berges inflammatoires
Facteurs de risque
Suture sous tension
Appui ou mobilisation précoce
Evolution
Cicatrisation dirigée
Reprise chirurgicale ultérieure
jours
100
0
7
14
21
28
35
42
49
56
20
40
60
80
% de la résistance initiale

Une solution simple pour lutter contre la tendance à l’élargissement des plaies, et dans des régions de forte traction, consiste à laisser en place pendant plusieurs semaines (4 à 12) un adhésif aéré (ex: Micropore® ). La traction cutanée s’exerce alors sur l’adhésif et non directement sur la cicatrice.

Désunion de suture

Différentes circonstances de désunion cicatricielle.

Gauche : Désunion de sternotomie d’origine infectieuse.
Milieu : désunion de plastie de réduction mammaire chez une patiente tabagique.
Droite : désunion de cicatrice de plastie abdominale par tension excessive et jonction de deux cicatrices.
Désunion de suture

Cicatrice dyschromique

Survenue
Tatouage
Rougeur inflammatoire
Trouble de la pigmentation cutanée
Hyper ou hypopigmentation
Facteurs de risque
Parage insuffisant d’une abrasion cutanée
Injections sous pression, coup de feu
Exposition solaire
Cicatrice élargie (hypopigmentation)
Cicatrisation dirigée (hypopigmentation)

Exemples d’évolution d’une cicatrice restée longtemps inflammatoire. L’évolution se fait à long terme vers une cicatrice élargie et hypochromique.

Gauche : séquelle d’une cicatrisation dirigée
Droite : séquelle d’une cicatrice inflammatoire.
Cicatrice dyschromique

Hyper pigmentation d’une cicatrice de plastie abdominale. L’hyper pigmentation siège sur la partie médiane, restée longtemps inflammatoire. Sur la partie latérale, où s’exerce moins de tension sur la cicatrice, celle-ci a évolué de façon normale avec une coloration naturelle à 18 mois.

Cicatrice dyschromique

Cicatrisation pathologique

Volume de la cicatrice
Cicatrice hypertrophique
Cicatrice chéloïde
Délai de cicatrisation
Retard de cicatrisation
Plaie chronique
Aspect de la cicatrice
Désunion de suture
Cicatrice dyschromique
Défauts de suture
Cicatrice rétractile

Cicatrice rétractile

Survenue
Rétraction = processus normal
Pathologique si excessive
Cicatrice inflammatoire
Rétraction
Attraction des tissus sains voisins
Rétraction immédiate (orifice), lente (pli), retardée (brûlure)
Rétraction superficielle (cutanée) ou profonde (os, articulation)
Facteurs de risque
Cicatrice perpendiculaire à un pli
Cicatrice péri-orificielle
Cicatrice de brûlure
Enfant (croissance squelette > croissance cicatrice
Evolution
Aucune tendance à l’amélioration

Ce mode de cicatrisation ne se conçoit qu’à distance des zones mobiles (articulations, orifices), en raison de la rétraction prévisible de la cicatrice à l’origine de brides dans ces localisations. Il en est de même pour les greffes de peau mises en place sur un tissu de granulation, celui-ci conservant ses propriétés contractiles.

Massage

Pétrissage
Pluriquotidien
Appuyer +++
Début vers J15

Massage

Compression
Vêtement ou appareillage
Permanente
Durée : 3 mois
Puis, compression nocturne

Massage

Compression
Pansements compressifs
Poly-uréthane (Lumiderm®)
Gel de silicone

Massage

Compression
Pansements compressifs
Attelles de posture
Corticoïdes locaux
Pommades si prurit, en cure courte
Injection intracicatricielle sur cicatrices chéloïdes
Triamcinolone (Kénacort Retard® 40 ou 80)
Injection à l’aiguille fine ou Dermojet
Injection strictement intracicatricielle (risque d’atrophie de la peau saine)

Massage

Compression
Pansements compressifs
Attelles de posture
Corticoïdes locaux
Crénothérapie
Efficace au stade initial de la maturation de la cicatrice
Saint-Gervais, Avène, La Roche-Posay

Massage

Compression
Pansements compressifs
Attelles de posture
Corticoïdes locaux
Crénothérapie
Protection solaire, camouflage
6 mois chez l’adulte
18 mois chez l’enfant

Massage

Compression
Pansements compressifs
Attelles de posture
Corticoïdes locaux
Crénothérapie
Protection solaire, camouflage
Chirurgie
Reprise de cicatrice
Résection intrachéloïdienne
Plastie cutanée, lambeau, greffe

Reprise d’une cicatrice élargie à la racine du membre. Noter la taille de la perte de substance après l’ablation du tissu cicatriciel. La peau environnante a gardé la « mémoire » de la perte de substance initiale. S’agissant d’une reprise précoce, la contraction de la cicatrice n’a pas eu le temps de distendre la peau saine voisine. Il n’y a donc pas création d’un excédent cutané qui aurait permis de suturer la plaie sans tension.

Compression
Pansements compressifs
Attelles de posture
Corticoïdes locaux
Crénothérapie
Protection solaire, camouflage
Chirurgie
Reprise de cicatrice
Résection intrachéloïdienne
Plastie cutanée, lambeau, greffe

Cicatrice chéloïde après otoplastie. Il s’agit d’une véritable tumeur refoulant le pavillon de l’oreille.

La résection est intrachéloïdienne, laissant 1 mm de cicatrice sur les berges de l’exérèse.
Compression
Pansements compressifs
Attelles de posture
Corticoïdes locaux
Crénothérapie
Protection solaire, camouflage
Chirurgie
Reprise de cicatrice
Résection intrachéloïdienne
Plastie cutanée, lambeau, greffe

Bride cicatricielle de la première commissure. Plastie en trident.

Compression
Pansements compressifs
Attelles de posture
Corticoïdes locaux
Crénothérapie
Protection solaire, camouflage
Chirurgie
Reprise de cicatrice
Résection intrachéloïdienne
Plastie cutanée, greffe, lambeau

Cicatrice rétractile du dos de la main, séquellaire de brûlure. La flexion des articulations métacarpophalangiennes est impossible. Une greffe de peau pleine, en apportant un tissu souple permet de restaurer la fonction.

Compression
Pansements compressifs
Attelles de posture
Corticoïdes locaux
Crénothérapie
Protection solaire, camouflage
Chirurgie
Reprise de cicatrice
Résection intrachéloïdienne
Plastie cutanée, greffe, lambeau

Cicatrice rétractile du dos de la main, séquellaire de radiothérapie. La flexion des articulations métacarpophalangiennes est impossible. Le parage de la cicatrice met à nu le système extenseur. Une greffe de peau simple ne peut être mise en place sur ce terrain. Un lambeau de resurfaçage apporte une couverture stable.

Compression
Pansements compressifs
Attelles de posture
Corticoïdes locaux
Crénothérapie
Protection solaire, camouflage
Chirurgie
Reprise de cicatrice
Résection intrachéloïdienne
Plastie cutanée, greffe, lambeau

Massage

Compression
Pansements compressifs
Attelles de posture
Corticoïdes locaux
Crénothérapie
Protection solaire, camouflage
Chirurgie
Laser
Traitement complémentaire
Traitement de la dyschromie
Relissage cutané

Radiothérapie in situ pour chéloïde rétro-auriculaire. Résection intrachéloïdienne et mise en place de tuteurs creux (silicone), qui permettront le passage des fils d’Iridium.