Cicatrisation pathologique

Introduction

La cicatrisation normale associe quatre étapes successives : réponse vasculaire, inflammation, prolifération cellulaire et remodelage tissulaire. La cicatrisation devient pathologique lorsque l’une de ces étapes dérive — par excès ou par défaut — selon quatre registres possibles : le volume de la cicatrice, son délai de formation, son aspect, ou sa fonction.

Les quatre étapes de la cicatrisation normale : réponse vasculaire, inflammation, prolifération cellulaire, remodelage tissulaire — Figure 1 — Les quatre étapes de la cicatrisation normale.

Volume de la cicatrice

Cicatrice hypertrophique. Survient après une suture ou une cicatrisation dirigée : augmentation de volume restant dans les limites de la cicatrice initiale, inflammation locale, prurit. Facteurs de risque : localisation (cuisse, thorax, épaule), âge jeune (enfant, adolescent). Évolution le plus souvent favorable, avec diminution du volume et de l’inflammation ; séquelle possible sous forme de cicatrice large et dyschromique.

Mécanisme : lors d’une cicatrisation normale, fibroblastes et capillaires en excès disparaissent par apoptose une fois leur rôle rempli. La persistance de ces éléments en trop grand nombre, au-delà de J60, est à l’origine de la cicatrice hypertrophique ; lorsque ce défaut d’apoptose s’étend à la peau saine voisine, la cicatrice devient chéloïde.

Mécanisme de la cicatrice hypertrophique et chéloïde : défaut d'apoptose des fibroblastes et des capillaires à J60 — Figure 2 — Mécanisme : persistance des fibroblastes/capillaires au-delà de J60 (hypertrophique), extension à la peau saine (chéloïde).

Cicatrice hypertrophique de l'abdomen et du sein, aspect inflammatoire restant dans les limites de la cicatrice initiale — Figure 3 — Cicatrice hypertrophique : abdomen et sein.

Évolution d'une cicatrice hypertrophique du sein à J20, J90, 2 ans et 8 ans — Figure 4 — Évolution naturelle à J20, J90, 2 ans, 8 ans.

Cicatrice chéloïde. Survient sur une cicatrice d’abord normale, ou d’emblée inflammatoire. Aspect tumoral, sans régression spontanée : implantation initiale sur la cicatrice, puis envahissement de la peau saine voisine. Facteurs de risque : localisation, âge jeune, peau pigmentée. Évolution le plus souvent vers l’aggravation continue, avec parfois stabilisation spontanée ou sous traitement.

Cicatrices chéloïdes du thorax et du sein sur peau pigmentée, aspect tumoral envahissant la peau saine voisine — Figure 5 — Cicatrices chéloïdes sur peau pigmentée.

Cicatrice hypotrophique et excès de volume sous-cutané. À l’inverse, un déficit de production tissulaire donne une cicatrice hypotrophique, déprimée par rapport à la peau environnante. Un excès de volume sous-cutané (déhiscence ou hernie de la paroi sous une cicatrice) doit être distingué d’une véritable cicatrice pathologique.

Cicatrice hypotrophique de la fesse, déprimée par rapport à la peau environnante — Figure 6 — Cicatrice hypotrophique.

Excès de volume sous-cutané sous une cicatrice abdominale, exploration chirurgicale — Figure 7 — Excès de volume sous-cutané, exploration chirurgicale.

Délai de cicatrisation

Le remodelage harmonieux d’une plaie repose sur l’équilibre entre synthèse et dégradation du collagène : la synthèse dépend des fibroblastes, la dégradation de plusieurs types cellulaires via une enzyme (les métalloprotéinases matricielles, MMP), elle-même contrôlée par une enzyme inhibitrice tissulaire (TIMP). Dans une plaie normale, la libération de ces facteurs est contrôlée et aboutit à la formation de la cicatrice. Dans une plaie chronique, l’afflux de cellules inflammatoires se prolonge anormalement et la libération de MMP devient incontrôlée : la matrice extracellulaire et les facteurs de croissance se dégradent, rendant tout remodelage impossible en l’absence de réépithélialisation.

Comparaison du remodelage du collagène entre plaie normale et plaie chronique, schéma synthèse/dégradation — Figure 8 — Plaie normale versus plaie chronique : rupture de l'équilibre synthèse/dégradation du collagène.

Les facteurs de chronicité se répartissent en deux groupes : ceux liés au patient (ischémie ou reperfusion tissulaire — artériopathie mesurée par l’index de pression systolique, insuffisance veineuse ; terrain : âge, sédentarité, dénutrition, diabète, traumatismes répétés, immobilisation ; immunodépression infectieuse ou thérapeutique) et ceux liés à la plaie (ancienneté ou récidive, localisation à un point d’appui, profondeur, infection, débris tissulaires, macération).

Outil. L’index de pression systolique (IPS) est le rapport entre la pression artérielle mesurée à la cheville (artère pédieuse ou tibiale postérieure, au doppler de poche) et celle mesurée au bras, étudié bilatéralement. Un IPS abaissé signe une artériopathie et prédit un retard de cicatrisation ; un IPS ≤ 0,3 correspond à une ischémie critique chronique.

Échelle de l'index de pression systolique, de l'ischémie critique chronique à l'artère incompressible — Figure 9 — Échelle de l'index de pression systolique (IPS).

D’autres scores pronostiques (indice de Skene, associant âge, ancienneté, surface et séquelles de thrombose veineuse profonde) permettent d’anticiper la probabilité de cicatrisation d’un ulcère à 40, 80 ou 120 jours. Dans les études cliniques, seuls 50 % des ulcères de jambe et 30 % des ulcères diabétiques sont cicatrisés à 20-24 semaines ; il faut compter un an pour 50 % des escarres de stade IV.

Ulcère de jambe chez un homme, calcul du score pronostique de Skene à partir de l'âge, l'ancienneté et la surface — Figure 10 — Prévision du retard de cicatrisation par l'indice de Skene, sur un ulcère de jambe.

Cas clinique. Retard de cicatrisation sur un terrain de plaie chronique de jambe : à J-120, crossectomie ; l’évolution ultérieure impose des détersions itératives, une antibiothérapie et une compression, puis une larvothérapie, avant que des greffes de peau successives (J-120+90, J-120+110) ne permettent la fermeture.

Ulcères de jambe bilatéraux à J-120, après crossectomie — Figure 11 — J-120, après crossectomie.

Plaies de jambe à vif à J-120+60, sous compression et antibiothérapie — Figure 12 — J-120+60, compression et antibiothérapie.

Jambes après greffe de peau à J-120+110, pieds bandés et jambes greffées sous compression — Figure 13 — J-120+110, greffe à 8 semaines, sous compression et antibiothérapie.

Aspect de la cicatrice

Désunion de suture. Survient par fragilité du tissu conjonctif ou ablation précoce des sutures : plaie ouverte à berges inflammatoires. Facteurs de risque : suture sous tension, appui ou mobilisation précoce. Évolution vers une cicatrisation dirigée ou une reprise chirurgicale ultérieure.

Piège. La résistance mécanique d’une plaie n’est pas maximale à l’ablation des fils (J12-J15) : elle continue de croître très progressivement sur plusieurs semaines. Une suture insuffisamment soutenue en profondeur peut se désunir précocement ou s’élargir plus tardivement.

Désunion de suture : cicatrice ouverte à berges inflammatoires sur le thorax et l'abdomen — Figure 14 — Désunion de suture, berges inflammatoires.

Courbe de résistance mécanique de la cicatrice en fonction du temps depuis la suture — Figure 15 — Évolution de la résistance mécanique après la suture.

Cicatrice dyschromique. Survient après un tatouage traumatique, une rougeur inflammatoire prolongée ou un trouble de la pigmentation : hyper- ou hypopigmentation. Facteurs de risque : parage insuffisant d’une abrasion cutanée, injection sous pression, exposition solaire, cicatrice élargie ou cicatrisation dirigée.

Cicatrice dyschromique hyperpigmentée de la paroi abdominale après plastie — Figure 16 — Cicatrice dyschromique hyperpigmentée.

Pathologie fonctionnelle

Cicatrice rétractile. La rétraction est un processus normal de la cicatrisation, qui devient pathologique lorsqu’elle est excessive : rétraction immédiate au niveau d’un orifice, lente sur un pli, retardée après une brûlure ; superficielle (cutanée) ou profonde (os, articulation). Facteurs de risque : cicatrice perpendiculaire à un pli, cicatrice péri-orificielle ou de brûlure, enfant (la croissance du squelette excède alors celle de la cicatrice). Aucune tendance spontanée à l’amélioration.

Tissu de granulation. C’est un excellent sous-sol pour une greffe de peau mince, à condition d’une vascularisation adéquate et de l’absence d’infection. Un pansement occlusif peut y être utilisé et fixé comme une greffe : il humidifie la plaie, peut être laissé en place 7 à 10 jours, et limiterait le recrutement de myofibroblastes — donc la rétraction cicatricielle — en contenant les berges de la plaie.

Traitement

La prise en charge d’une cicatrice pathologique est progressive, du plus simple au plus invasif : massage par pétrissage pluriquotidien à partir de J15 ; compression par vêtement ou appareillage porté en permanence pendant 3 mois puis la nuit ; pansements compressifs (polyuréthane, gel de silicone) ; attelles de posture ; corticoïdes locaux (pommade en cure courte si prurit, ou injection intracicatricielle de triamcinolone sur une cicatrice chéloïde, strictement intracicatricielle pour éviter l’atrophie de la peau saine) ; crénothérapie, efficace au stade initial de la maturation ; protection solaire pendant 6 mois chez l’adulte et 18 mois chez l’enfant.

Évolution d'une cicatrice du thorax sous pansement adhésif en six étapes numérotées — Figure 17 — Suivi d'une cicatrice sous pansement adhésif compressif.

Cicatrice de sternotomie comparée sous deux soutiens-gorge différents, et gel de silicone pour réduction des cicatrices — Figure 18 — Pansements compressifs et gel de silicone.

En cas d’échec, la chirurgie reste une option : reprise de cicatrice, résection intrachéloïdienne, plastie cutanée, greffe ou lambeau. Le laser peut compléter le traitement de la dyschromie ou assurer un relissage cutané ; la radiothérapie (curiethérapie ou radiothérapie de contact) reste une indication exceptionnelle réservée à certaines cicatrices chéloïdes.

Reprise chirurgicale d'une cicatrice rétractile de la main par greffe de peau, avant et après — Figure 19 — Reprise chirurgicale d'une cicatrice rétractile de la main, par greffe de peau.