Détersion des plaies · e-plastic.fr

Généralités

Les plaies avec perte de substance — nécrose tissulaire, escarres, brûlures, plaies traumatiques — cicatrisent par seconde intention, en trois temps : détersion, bourgeonnement, recouvrement. « La détersion est le geste essentiel dans la première phase de la cicatrisation » (Rodeheaver). On peut raccourcir les délais de cicatrisation en passant directement de la détersion à la réépithélialisation sans passer par le bourgeonnement, mais cela suppose une détersion rapide et complète.

Ses objectifs : éliminer les obstacles à la cicatrisation (tissu nécrotique noir, fibrine jaune — exsudat et fibroblastes —, tissu infecté vert par contamination exogène, biofilm bactérien protégé par sa capsule isolante), diminuer la charge bactérienne, préparer un lit de plaie homogène favorable à la prise de greffe, et stimuler la vascularisation.

Schéma des obstacles à la cicatrisation (tissu nécrotique, fibrine, tissu infecté, biofilm bactérien) et photographies de plaies correspondantes — Figure 1 — Les obstacles à la cicatrisation : nécrose, fibrine, infection, biofilm.

Détersion naturelle

La détersion naturelle des nécroses est un phénomène physiologique lent, dû essentiellement à l’action enzymatique microbienne au niveau de la plaie — on parle de « détersion suppurée ». Elle se traduit par l’apparition d’un sillon d’élimination, la pénétration des germes cutanés du patient, la séparation progressive du mort et du vif, puis la liquéfaction des tissus mous nécrosés.

Piège. La détersion naturelle est lente (environ trois semaines), passe par la formation d’une collection putride et une prolifération microbienne (bacilles Gram négatif, pyocyanique) qui expose à un risque infectieux local (ostéite) ou général — et reste souvent incomplète.

Main en détersion naturelle, plaie nécrotique et purulente — Figure 2 — Détersion naturelle d'une nécrose de la main.

Détersion assistée

La détersion assistée accélère l’élimination de la nécrose, limite le risque infectieux et prépare le bourgeonnement à partir des tissus sains vascularisés. Cinq méthodes se distinguent : chirurgicale, mécanique, enzymatique, chimique et autolytique.

Détersion chirurgicale

Par curetage, râpage, abrasion, section (bistouri à lame, dermatome, bistouri électrique, ciseaux), aspiration ou hydrocision. L’excision complète de la nécrose et la mise à plat de l’escarre, réalisées en salle d’opération sous anesthésie générale, sont indispensables en cas d’évolution aiguë avec syndrome inflammatoire et/ou infectieux important.

Piège. L’appréciation des limites de la lésion est difficile : une excision trop large endommage les tissus sains, une excision incomplète laisse persister des tissus nécrotiques. S’ajoutent le risque de douleur, de saignement, de bactériémies, les complications de l’anesthésie générale, et les contre-indications liées à l’état général du patient.

Excision chirurgicale d'une nécrose de jambe au bloc opératoire — Figure 3 — Détersion chirurgicale au bloc opératoire.

Escarrotomie complète de cuisse et de jambe, exposant les tissus nécrotiques profonds — Figure 4 — Excision complète de la nécrose, mise à plat de l'escarre.

Au lit du patient, un débridement progressif sans anesthésie — pinces et ciseaux fins à bout rond, après apparition du sillon d’élimination, associé à des pansements en milieu humide qui ramollissent la nécrose — permet d’exciser le centre de la lésion vers les berges, ou dans le sillon d’élimination s’il est bien formé. Ce geste est en général peu douloureux, ne doit pas faire saigner, et doit conserver tout le tissu viable.

Débridement progressif au lit du patient d'une escarre ronde, aux ciseaux, en trois étapes — Figure 7 — Débridement progressif au lit du patient.

Hydrochirurgie — Versajet®

Cette technique chirurgicale innovante utilise un flux de sérum physiologique à très grande vitesse (265 à 670 m/min, sous une pression de 103 à 827 bar selon la vitesse choisie), capable d’exciser, couper, sectionner, gratter et ôter les tissus nécrotiques, la fibrine et les débris. Un effet Venturi crée une dépression locale qui aspire les fragments excisés dans le même temps : section, excision et irrigation-aspiration sont ainsi réalisées en un seul geste.

Appareil Versajet et schéma de son fonctionnement : effet Venturi, excision tissulaire, élimination des tissus morts — Figure 5 — L'appareil Versajet® et son principe : flux hydrique, excision, aspiration.

Détersion au Versajet d'une escarre du talon puis d'une plaie de jambe avant/après — Figure 6 — Détersion au Versajet : talon (section, lavage-aspiration) et avant-bras (avant/après).

À retenir. Le Versajet permet d’épargner les tissus sains et élimine les tissus non viables et nécrotiques, avec peu de saignement — mais nécessite une antalgie.

Détersion mécanique, chimique et enzymatique

La détersion mécanique repose sur des pansements adsorbants (wet-to-dry dressings), l’irrigation sous pression, ou l’irrigation au jet de sérum physiologique additionné de solution de Dakin sous flux d’oxygène. La détersion chimique, méthode ancienne, utilise des produits comme l’acide salicylique (abandonné pour sa toxicité), les mercaptans (N-acétyl-cystéine) ou l’acide benzoïque à 40 % (« méthode bulgare »). La détersion enzymatique dispose de peu de produits efficaces en France : fibrinolysine/DNase, trypsine, ou la larvothérapie (asticots).

Détersion autolytique

Par pansements émollients (pansements gras, topiques émollients), pansements humides (compresses imbibées de sérum physiologique, ou de sérum bicarbonaté additionné d’eau oxygénée — au prix d’une réhydratation et d’un changement deux fois par jour, sous protection d’un film de polyuréthane), ou hydrogels (gels de polymères contenant plus de 80 % d’eau, qui ramollissent les plaques de nécrose, à changer tous les 1 à 2 jours).

Détersion retardée

Par exposition à l’air chaud (méthode ouverte, dessiccation des tissus nécrotiques) ou par le Flammacérium® (sulfadiazine argentique et nitrate de cérium), qui provoque la formation d’une croûte sèche adhérente et permet la pratique d’excisions secondaires itératives.

Gestion des plaies en milieu humide

Le traitement en milieu humide (moist wound healing, G. D. Winter, Nature, 1962) maintient un micro-climat biologique favorable à la prolifération et à la migration cellulaire, augmente la pression partielle locale en oxygène et la concentration locale en facteurs de croissance et en agents immunitaires. Il réduit la dessiccation de la plaie — facteur de mort cellulaire —, évite l’adhérence du pansement qui arracherait les cellules néoformées, et diminue la douleur liée à cette adhérence.

Six grandes familles de pansements s’en partagent les indications :

Hydrocolloïdes (carboxyméthylcellulose sodique, occlusifs par un film de polyuréthane) : maintiennent un milieu humide favorable à la prolifération cellulaire et à l’angiogenèse, en respectant le cycle bactérien de l’escarre ; application débordante, changement tous les 2 à 3 jours.

Boîte et sachets de pansements hydrocolloïdes — Figure 9 — Pansements hydrocolloïdes.

Alginates (polymères naturels d’acide mannuronique et guluronique, en compresses ou mèches) : très absorbants et hémostatiques ; changement quotidien.

Sachets de pansements alginates — Figure 10 — Pansements alginates.

Hydrofibres (fibres non tissées de carboxyméthylcellulose sodique) : très absorbantes, volontiers associées aux hydrocolloïdes, changement tous les 2 à 3 jours. Hydrocellulaires et mousses de polyuréthane, et polyacrylates activés par la solution de Ringer : très absorbants, indiqués en fin de détersion, changement tous les 2 à 4 jours.

Sachets de pansements hydrocellulaires et de mousses de polyuréthane — Figure 11 — Pansements hydrocellulaires et mousses.

Pansements osmotiques (dextranomère, gel de carboxyméthylcellulose hyperosmolaire — dont on peut rapprocher le sucre cristallisé) : action détersive. Pansements humides : compresses de sérum physiologique ou de sérum bicarbonaté additionné d’eau oxygénée, au prix d’une réhydratation et d’un changement deux fois par jour.

Autres techniques : le VAC

Le VAC (Vacuum Assisted Closure) associe un bloc de mousse de polyuréthane à un appareillage d’aspiration contrôlée muni d’un dispositif de récupération des exsudats. Utilisé en fin de détersion, il favorise la cicatrisation par aspiration des exsudats et contraction des berges de la plaie.

Escarre du calcanéum chez un patient de 70 ans, avant et après trois semaines de VAC — Figure 12 — Escarre du calcanéum, avant et après trois semaines de VAC.

Conclusion

À retenir. La détersion est un temps capital dans l’évolution des plaies avec perte de substance. Elle suppose une utilisation raisonnée des différents moyens disponibles, un contrôle régulier et attentif de l’état de la plaie, la compensation des désordres métaboliques et nutritionnels du patient, et une gestion globale du patient alité, âgé ou à risque — sans oublier sa dimension socio- et médico-économique.