Traitement
Couche externe vascularisée
- Couche interne
- Friction et glissement tendineux
- Structure de fibrocartilage
- Chondrocytes
- Conflit poulie / tendon
- Augmentation des chondrocytes
- Métaplasie fibrocartilagineuse
- Phénomène de ressaut
- Augmentation de la friction
- Douleur
- Epaississement
- du liquide synovial
- Nodules
- tendineux
- Blocage
- P1
Poulies A0 – A1
Formes cliniques
- Femme
- > 30 ans
- Association au syndrome du canal carpien
- Incidence accrue chez les diabétiques
- Notion de mouvements de serrages répétés
- Formes cliniques
- 3e et 4e doigt +++
- Douleur dans la paume
- Origine de la douleur = IPP
- Irradiation dans le doigt
- Sensation de ressaut
- Blocage en flexion (sommeil +++)
- Radiologie = 0
- Echographie
Forme classique. Blocage intermittent du doigt.
- Forme évoluée. Blocage permanent.
- Formes cliniques
Traitement conservateur
- Immobilisation sur attelle
- AINS
- Injection de corticoïdes intra-tendineuse
- Maîtrise de la technique
- 1 injection ?
- 3 injections ?
- Traitement chirurgical
- 30 % des cas
- Sédation rapide et durable des douleurs
- Pas d ’altération de la fonction des fléchisseurs
- … si respect de la poulie A2 (corde d ’arc)
- Récidive = 3 - 5 %
Le principe du traitement chirurgical est de sectionner les poulies A0 et A1, en préservant impérativement la poulie A2 pour éviter le phénomène de la corde de l’arc.
Projection cutanée de la position de la poulie A1 sur chaque rayon digital.
- Les voies d’abord possibles.
Doigts à ressaut 3e et 4e
- Pouce à ressaut
- Pouce à ressaut avec pédicule médian
- 3e doigt à ressaut avec résection nodulaire
Incision dans le pli palmaire de flexion distal pour le traitement des 3e et 4e doigts.
- 5
Repérage des pédicules vasculo-nerveux.
- 5
Abord des poulies A0 et A1.
- 5
Ouverture du canal digital. Le ciseau reste au contact de la face profonde de la poulie pour sectionner une éventuelle adhérence tendineuse et éviter une blessure du tendon lors de l’ouverture ultérieure de la poulie.
- 5
Complément de l’ouverture de la poulie en proximal et en distal. Le tendon est alors mis sur lac et son glissement vérifié de même que l’absence de ressaut en aval. On recherche un éventuel nodule tendineux dont le volume pourrait justifier un geste complémentaire.
- 5
Pouce à ressaut.
- Plusieurs voies d’abord sont possible. L’abord en Z, intégré dans les plis de flexion donne une excellente exposition, sans séquelles cicatricielles.
Les lambeaux cutanés sont réclinés.
- La prudence consiste à repérer immédiatement les pédicules vasculo-nerveux, dont les variations anatomiques à ce niveau sont fréquentes.
Les pédicules sont mis sur lac et doucement réclinés latéralement. Une traction trop forte sur les nerfs est source de dysesthésies post-opératoires gênantes.
Ouverture de la poulie en proximal et en distal. Le tendon est alors mis sur lac et son glissement vérifié de même que l’absence de ressaut en aval. On recherche un éventuel nodule tendineux dont le volume pourrait justifier un geste complémentaire.
Pouce à ressaut très invalidant. La flexion du pouce est incomplète (1). L’extension marque un temps d’arrêt douloureux (2). L’extension totale est possible, après un phénomène de ressaut douloureux.
La voie d’abord en Z, permet un abord direct du pédicule, ici unique et médian, variation fréquente à ce niveau.
Ouverture de la poulie en proximal et en distal. Le tendon est alors mis sur lac et son glissement vérifié de même que l’absence de ressaut en aval. On recherche un éventuel nodule tendineux dont le volume pourrait justifier un geste complémentaire.
Disparition post-opératoire du phénomène de ressaut.
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- Phénomène de ressaut très marqué et douloureux chez cette patiente de 72 ans, très active.
- L’ouverture de poulie permet l’examen des tendons fléchisseurs, dont le superficiel apparaît laminé et le profond présente un aspect nodulaire expliquant le ressaut.
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- La zone présentant le nodule tendineux sera amincie par une résection en quartier d’orange.
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- Résection tendineuse.
- L’analyse histologique de la pièce sera sans particularité.
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- Fermeture de la zone de résection par un surjet en aller-retour de Prolène® 4/0