Pr Philippe Pélissier — Service de Chirurgie Plastique-Main, CHU de Bordeaux
Description
La poulie comporte une couche externe vascularisée et une couche interne adaptée à la friction et au glissement tendineux, faite de fibrocartilage et de chondrocytes. Le conflit entre la poulie et le tendon entraîne une augmentation des chondrocytes et une métaplasie fibrocartilagineuse, à l’origine du phénomène de ressaut. L’augmentation de la friction qui en résulte produit blocage et douleur, épaississement du liquide synovial et nodules tendineux, dans un cercle qui s’auto-entretient.
Figure 1 — Physiopathologie du conflit poulie / tendon.
Le siège du conflit est la partie proximale du canal digital, au niveau des poulies A0 et A1.
Figure 2 — Poulies A0 – A1.
Clinique
Le terrain associe classiquement :
une femme de plus de 30 ans ;
une association au syndrome du canal carpien ;
une incidence accrue chez les diabétiques ;
une notion de mouvements de serrage répétés.
Les formes cliniques se caractérisent par :
une atteinte préférentielle des 3e et 4e doigts ;
une douleur dans la paume, dont l’origine ressentie est l’interphalangienne proximale, avec irradiation dans le doigt ;
une sensation de ressaut ;
un blocage en flexion, surtout au réveil.
La radiologie est normale ; l’échographie peut compléter l’examen clinique.
Figure 3 — Formes cliniques. À gauche, forme classique : blocage intermittent du doigt. À droite, forme évoluée : blocage permanent.
Traitement
Traitement conservateur. Immobilisation sur attelle, AINS, injection de corticoïdes intra-tendineuse — cette dernière suppose la maîtrise de la technique, et la question du nombre d’injections acceptables (une ? trois ?) reste posée.
Traitement chirurgical. Il concerne 30 % des cas. Il apporte une sédation rapide et durable des douleurs, sans altération de la fonction des fléchisseurs — à condition de respecter la poulie A2, sous peine de corde d’arc. Le taux de récidive est de 3 à 5 %.
Principe. Le principe du traitement chirurgical est de sectionner les poulies A0 et A1, en préservant impérativement la poulie A2 pour éviter le phénomène de la corde de l’arc.
Figure 4 — Section des poulies A0 et A1, la poulie A2 étant préservée.Figure 5 — Projection cutanée de la position de la poulie A1 sur chaque rayon digital. Les voies d'abord possibles.
Cas clinique n° 1 — doigts à ressaut des 3e et 4e rayons
Figure 6 — Incision dans le pli palmaire de flexion distal pour le traitement des 3e et 4e doigts.Figure 7 — Repérage des pédicules vasculo-nerveux.Figure 8 — Abord des poulies A0 et A1.Figure 9 — Ouverture du canal digital. Le ciseau reste au contact de la face profonde de la poulie pour sectionner une éventuelle adhérence tendineuse et éviter une blessure du tendon lors de l'ouverture ultérieure de la poulie.Figure 10 — Complément de l'ouverture de la poulie en proximal et en distal. Le tendon est alors mis sur lac et son glissement vérifié, de même que l'absence de ressaut en aval. On recherche un éventuel nodule tendineux dont le volume pourrait justifier un geste complémentaire.
Cas clinique n° 2 — pouce à ressaut
Figure 11 — Pouce à ressaut. Plusieurs voies d'abord sont possibles. L'abord en Z, intégré dans les plis de flexion, donne une excellente exposition, sans séquelles cicatricielles.Figure 12 — Les lambeaux cutanés sont réclinés. La prudence consiste à repérer immédiatement les pédicules vasculo-nerveux, dont les variations anatomiques à ce niveau sont fréquentes.Figure 13 — Les pédicules sont mis sur lac et doucement réclinés latéralement. Une traction trop forte sur les nerfs est source de dysesthésies post-opératoires gênantes.Figure 14 — Ouverture de la poulie en proximal et en distal. Le tendon est alors mis sur lac et son glissement vérifié, de même que l'absence de ressaut en aval.
Cas clinique n° 3 — pouce à ressaut avec pédicule médian
Figure 15 — Pouce à ressaut très invalidant. La flexion du pouce est incomplète (1). L'extension marque un temps d'arrêt douloureux (2).Figure 16 — L'extension totale est possible, après un phénomène de ressaut douloureux.Figure 17 — La voie d'abord en Z permet un abord direct du pédicule, ici unique et médian, variation fréquente à ce niveau.Figure 18 — Ouverture de la poulie en proximal et en distal. Le tendon est alors mis sur lac et son glissement vérifié, de même que l'absence de ressaut en aval.Figure 19 — Disparition post-opératoire du phénomène de ressaut.
Cas clinique n° 4 — 3e doigt à ressaut avec résection nodulaire
Figure 20 — Phénomène de ressaut très marqué et douloureux chez cette patiente de 72 ans, très active. L'ouverture de poulie permet l'examen des tendons fléchisseurs, dont le superficiel apparaît laminé et le profond présente un aspect nodulaire expliquant le ressaut.Figure 21 — La zone présentant le nodule tendineux sera amincie par une résection en quartier d'orange.Figure 22 — Résection tendineuse. L'analyse histologique de la pièce sera sans particularité.Figure 23 — Fermeture de la zone de résection par un surjet en aller-retour de Prolène® 4/0.
