Entorses et luxations digitales

Anatomie

L’articulation métacarpo-phalangienne du pouce associe une capsule et une synoviale à deux systèmes ligamentaires collatéraux complémentaires : le ligament collatéral principal, tendu en flexion et relâché en extension, et le ligament collatéral accessoire, tendu en extension et relâché en flexion. La plaque palmaire complète cette stabilisation sur la face antérieure de l’articulation.

Schéma anatomique de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce : capsule, synoviale, plaque palmaire, ligaments collatéraux principal et accessoire — Figure 1 — Anatomie de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce.

Conduite à tenir

La radiographie initiale oriente la démarche diagnostique : une perte de congruence articulaire signe la luxation, tandis qu’une congruence conservée oriente vers l’entorse. Devant une entorse, l’intégrité osseuse est vérifiée — en son absence, la taille et le déplacement d’un éventuel fragment osseux guident la décision — et un test de laxité distingue l’entorse bénigne (traitement par kinésithérapie) de l’entorse grave (traitement chirurgical). Une luxation se réduit manuellement ou chirurgicalement selon les cas.

Arbre décisionnel devant une entorse ou une luxation digitale, de la radiographie au choix thérapeutique — Figure 2 — Arbre décisionnel : de la radiographie au traitement.

Luxation du pouce

La luxation postérieure de la métacarpo-phalangienne du pouce donne une déformation typique, en Z. La réduction se fait par la manœuvre de Faraboeuf : sous anesthésie locale, la phalange est mise à 90° par rapport au métacarpien, une pression est exercée à la face postérieure de la phalange, avec une remise en flexion douce de la MP qui fait « racler » la base de P1 sur la tête du métacarpien. L’immobilisation post-réduction dure 1 mois pour le pouce (48 heures puis syndactylie pour les doigts longs).

Réduction manuelle d'une luxation postérieure du pouce par manœuvre de Faraboeuf, et contrôle radiologique — Figure 3 — Réduction par manœuvre de Faraboeuf, contrôle radiologique.

Entorse du pouce

La radiographie initiale d’une entorse est normale. L’examen sans anesthésie est très douloureux, et sa limitation peut faire sous-estimer la gravité de la lésion : une anesthésie locale permet un examen complet et démasque la lésion ligamentaire.

Testing de la MP du pouce au repos, sans anesthésie locale puis avec anesthésie locale — Figure 4 — Testing de la MP du pouce : repos, sans puis avec anesthésie locale.

Piège. Le testing doit se faire en flexion et en extension : en extension, on teste le ligament collatéral accessoire (le principal étant relâché) ; en flexion, on teste le ligament collatéral principal (l’accessoire étant relâché). Il faut aussi tester le ligament collatéral latéral, pour ne pas méconnaître une lésion associée.

Testing du ligament collatéral de la MP du pouce en trois positions : extension, flexion, ligament latéral — Figure 5 — Testing en trois temps : extension, flexion, ligament latéral.

Effet Stener. Il correspond à l’interposition de l’adducteur du pouce entre les extrémités du ligament rompu, qui perd alors toute possibilité de cicatrisation spontanée : l’abord chirurgical devient obligatoire. La dissection, en regard de la MP, isole soigneusement la branche sensitive du nerf radial.

Abord chirurgical de la MP du pouce pour effet Stener, isolement de la branche sensitive du nerf radial — Figure 6 — Abord chirurgical, effet Stener.

L’adducteur du pouce est incisé, en préservant un moignon distal pour la fermeture ultérieure, puis récliné ; le bilan articulaire est complété (plaque palmaire, capsule dorsale, système extenseur) et les extrémités du ligament collatéral sont repérées.

Adducteur du pouce incisé et récliné, bilan articulaire complété et repérage des extrémités du ligament collatéral — Figure 7 — Adducteur récliné, repérage du ligament collatéral rompu.

Piège. La réinsertion du ligament ou du fragment osseux se fait par barb-wire de Jennings ou par ancre métallique — le matériel de suture doit prendre appui sur le ligament plutôt que sur le fragment osseux, qui risque de céder.

La réparation se fait plan par plan, avec fermeture cutanée sans drainage. Une attelle de la première commissure immobilise l’articulation pour un mois.

Fermeture cutanée après réinsertion ligamentaire de la MP du pouce, sans drainage — Figure 8 — Fermeture plan par plan après réinsertion ligamentaire.

Arrachement osseux. Une luxation de la MP du pouce aux dépens du ligament collatéral médial peut s’accompagner d’un arrachement osseux de la base de la phalange proximale, visible à la radiographie : un fragment déplacé nécessite une réinsertion.

Radiographie d'un arrachement osseux de la base de la phalange proximale du pouce lors d'une luxation de la MP — Figure 9 — Arrachement osseux à la base de P1, radiographie et clinique.

La voie d’abord est latéro-dorsale en regard de la MP, avec protection des branches sensitives du nerf radial sur lac de silicone ; la réinsertion du fragment osseux se fait par barb-wire de Jennings ou par ancre métallique.

Voie d'abord latéro-dorsale de la MP du pouce et réinsertion du fragment osseux par ancre métallique — Figure 10 — Voie d'abord et réinsertion du fragment par ancre.

Luxation des doigts longs

Une luxation postérieure avec arrachement osseux indique la désinsertion de la plaque palmaire ; la reproduction spontanée de la luxation après réduction impose l’abord chirurgical pour réinsertion de la plaque palmaire. L’abord est antérieur, par une voie en ligne brisée selon Brunner : le canal digital est ouvert entre les poulies A2 et A4, le système fléchisseur récliné latéralement pour exposer la plaque palmaire — le plus souvent arrachée de la base de la deuxième phalange.

Voie d'abord de Brunner en ligne brisée pour réduction chirurgicale d'une luxation de doigt long — Figure 11 — Voie d'abord de Brunner, exposition du canal digital.

L’exploration est complétée par celle des ligaments collatéraux et du système fléchisseur superficiel, puis le moignon distal de la plaque palmaire est dégagé pour faciliter la suture et l’insertion du matériel de réinsertion.

Exposition complémentaire de la plaque palmaire et dégagement du moignon distal pour réinsertion — Figure 12 — Exposition et dégagement du moignon distal de la plaque palmaire.

La plaque palmaire est réinsérée par ancre métallique. L’immobilisation post-opératoire dure 15 jours en flexion par attelle postérieure, puis la mobilisation se fait en syndactylie, associée au port d’une orthèse d’extension pendant plusieurs mois.

Réinsertion de la plaque palmaire par ancre métallique après réduction chirurgicale d'une luxation de doigt long — Figure 13 — Réinsertion par ancre métallique.

Arrachement osseux non accessible à l’ostéosynthèse. Dans une luxation ouverte de l’IPP, quand le fragment n’est pas accessible à une ostéosynthèse, l’articulation est placée en traction par un fixateur externe dynamique, selon le même protocole que celui décrit pour les fractures articulaires. La mobilisation précoce permet la récupération fonctionnelle.

Luxation ouverte de l'IPP avec fragment non ostéosynthésable, traitée par fixateur externe dynamique, résultat à 1 an — Figure 14 — Fixateur externe dynamique, résultat à 1 an.

Entorse des doigts longs

Une entorse latérale se manifeste par un hématome, un œdème et une douleur d’impotence fonctionnelle modérés : elle se traite par un pansement compressif et une attelle pour 48 heures, puis une syndactylie pour 15 jours avec mobilisation active.

Entorse latérale d'un doigt long : hématome et œdème modérés — Figure 15 — Entorse latérale, aspect clinique.

Une entorse de la plaque palmaire donne un hématome, un œdème et une impotence fonctionnelle plus importants. Un arrachement osseux de petite taille se traite de la même façon — pansement compressif et attelle 48 heures, puis syndactylie et mobilisation 15 jours.

Entorse de la plaque palmaire avec arrachement osseux de petite taille, radiographie et attelle — Figure 16 — Entorse de la plaque palmaire, radiographie et attelle.

La mobilisation précoce permet la récupération fonctionnelle sans occasionner de déplacement plus important du fragment osseux.

Résultat à un mois d'une entorse de la plaque palmaire traitée par mobilisation précoce — Figure 17 — Résultat à un mois, mobilisation précoce.

Séquelles

La séquelle principale de l’entorse digitale est la raideur, qui peut fixer le doigt en flexion ou en extension — sa prise en charge doit être rapide. À un stade encore proche du traumatisme, le patient se plaint plus d’une gêne que d’une raideur véritable, stade encore accessible à la kinésithérapie. Avec le temps s’installe une authentique raideur articulaire, à laquelle peut s’associer une arthropathie d’hyperpression ainsi que des rétractions tendineuses, qui compliquent le traitement palliatif : arthrolyse ou remplacement prothétique. Au niveau du pouce, l’absence de traitement précoce d’une entorse grave — notamment par effet Stener méconnu — peut conduire à une instabilité chronique de la MP nécessitant une ligamentoplastie.

Kinésithérapie. Dans une luxation de l’IPP dont la réduction initiale, imparfaite, n’est reprise que 72 heures plus tard, une tendance à la rétraction en crochet s’installe à deux mois ; une mobilité résiduelle de 30° rend licite un traitement conservateur avant d’envisager une arthrolyse. Une attelle de Capener, préférée à une attelle par lames d’extension pour sa force plus importante, permet ici de récupérer un arc de mobilité utile à 6 semaines.

Luxation de l'IPP réduite tardivement, tendance à la rétraction en crochet à deux mois, radiographies — Figure 18 — Rétraction en crochet à deux mois après réduction tardive.

Attelle de Capener et résultat à six semaines, récupération d'un arc de mobilité utile — Figure 19 — Attelle de Capener, résultat à six semaines.

Arthrolyse. Devant une raideur en crochet de l’IPP, la voie d’abord en ligne brisée du canal digital protège les pédicules collatéraux ; le canal est ouvert entre les poulies A2 et A4, le système fléchisseur tracté pour exposer la plaque palmaire dont les freins sont sectionnés. La récupération per-opératoire d’une extension complète est suivie d’une rééducation précoce et intensive, sous couvert d’une analgésie continue par anesthésique local de longue durée.

Arthrolyse d'une raideur en crochet de l'IPP en quatre étapes : voie d'abord, ouverture du canal, section des freins, extension récupérée — Figure 20 — Arthrolyse en quatre étapes.

Remplacement prothétique. Une entorse de l’IPP traitée par simple immobilisation, sans consignes de rééducation, peut évoluer vers une raideur douloureuse à un an, avec un retentissement sur la flexion du doigt voisin (effet quadrige) et une arthropathie radiologique évoluée. La voie d’abord latéro-dorsale, en aile de mouette, expose l’interligne articulaire par un lambeau triangulaire à base distale sur le tendon extenseur, avant résection articulaire à la scie électrique et mise en place de l’implant — dont l’arc de rotation et la stabilité latérale sont vérifiés avant fermeture du système extenseur en légère surtension, complétée par un cathéter péridural pour l’antalgie post-opératoire.

Mise en place d'une prothèse d'interphalangienne proximale : voie d'abord, résection articulaire, implant — Figure 21 — Prothèse d'IPP : voie d'abord, résection, implant.

Résultat à huit mois d'une prothèse d'interphalangienne proximale, sédation des douleurs — Figure 22 — Résultat à 8 mois, sédation des douleurs.

Ligamentoplastie. Devant une séquelle d’entorse de la MP du pouce à type de défaut d’alignement et d’instabilité majeure de la pince, une ligamentoplastie en cadre, utilisant un faisceau accessoire de l’abducteur du pouce, permet de répondre à une instabilité à prédominance latérale — la stabilité de la MP étant gagnée aux dépens de sa mobilité.

Ligamentoplastie en cadre de la MP du pouce utilisant un faisceau accessoire de l'abducteur du pouce, résultat à deux ans — Figure 23 — Ligamentoplastie en cadre, résultat à deux ans.