Service de Chirurgie Plastique du CHU de Bordeaux — blocs opératoires, mains
Enseignement · Plaies et cicatrisation

Escarres

Plaies et cicatrisation · Notions générales
Pr Philippe Pélissier — Service de Chirurgie Plastique-Main, CHU de Bordeaux

Bases

La prise en charge de l’escarre a beaucoup évolué depuis 20 ans : elle est aujourd’hui complexe et pluridisciplinaire, associant médecin, chirurgien, infirmière, kinésithérapeute, assistante sociale et psychologue, sur une durée d’hospitalisation souvent longue.

Physiopathologie. L’escarre résulte de la compression des tissus mous entre deux plans durs — l’os et le support —, à l’origine d’une ischémie. Chez le sujet sain, un changement automatique de position toutes les 20 minutes prévient ce phénomène ; la souffrance cutanée s’installe en 3 heures dès que ces défenses sont abolies, par déficit de mobilité (alitement, paraplégie), de sensibilité (neuropathies) ou de conscience.

Le mode de constitution associe une augmentation de la pression locale, un effet de cisaillement lors des glissements, et un frottement responsable d’érosion cutanée — aggravés par la macération, la malnutrition, l’infection et l’âge.

Figure 1 — Cisaillement et friction, mécanismes de constitution de l'escarre.
À retenir. On distingue l’escarre de la phase aiguë d’immobilisation (fracture du col du fémur, grippe, infection intercurrente du grabataire, fièvre supérieure à 39°C — où les préventions habituelles sont inefficaces) de l’escarre chronique du paraplégique, marquée par des nécroses répétées du tissu graisseux, un abcès aigu, une poche de nécrose sous-cutanée sous un revêtement cutané peu nécrosé.

Évolution en quatre stades. Stade 1 : érythème ou menace — œdème et rougeur prolongée, traités par la levée de la pression, l’hydratation et le séchage de la peau ; guérison en 8 à 10 jours, réversible. Stade 2 : phlyctènes et érosion — levée de la pression, nettoyage et vidage des phlyctènes, couverture par un hydrocolloïde mince ; guérison en 6 à 8 semaines, réversible.

Figure 2 — Stade 1 : érythème ou menace.
Figure 3 — Stade 2 : phlyctènes et érosion.

Stade 3 : croûte noire — nécrose totale du derme, plus ou moins graisseuse, musculaire ou infectée ; la conduite à tenir associe la levée de pression et l’excision des tissus nécrosés, suivies d’une cicatrisation dirigée ou d’un lambeau. Stade 4 : atteinte osseuse — circonscrite par un sillon d’élimination, traitée selon les mêmes principes que le stade 3.

Figure 4 — Stade 3 : croûte noire, nécrose totale du derme.
Figure 5 — Stade 4 : atteinte osseuse.

Localisations. La localisation sacrée est la plus fréquente, en décubitus dorsal, parfois paramédiane. La localisation trochantérienne, latérale, est chirurgicale, en décubitus dorsal ou assis, avec un risque d’arthrite septique. L’escarre ischiatique présente un décollement profond souvent vaste pour une perte de substance cutanée modérée. L’escarre périnéale expose à une résection osseuse et, chez l’homme, à une atteinte urétrale fréquente. L’escarre trochantéro-ischiatique s’accompagne volontiers d’une altération de l’état général, impose un programme long, et parfois une désarticulation.

Figure 6 — Localisation ischiatique bilatérale.

Chirurgie

Les principes chirurgicaux associent l’exérèse de la bourse fibreuse (après coloration préalable) et des épines osseuses, une hémostase à l’eau oxygénée, un flash d’antibiotique, et une économie musculo-cutanée en prévision des récidives.

Les lambeaux fascio-cutanés se prélèvent par rotation (plastie en LLL, lambeau lombaire, lambeau de Tulenko) ou par glissement (lambeau inguinal). Les lambeaux musculo-cutanés font appel au grand fessier (simple ou double), aux ischio-jambiers, au tenseur du fascia lata, au vaste externe ou au gracilis.

Figure 7 — Lambeau cutané de rotation.
Figure 8 — Plastie en LLL.
Figure 9 — Lambeau de Tulenko, dessin et résultat.

Le choix dépend du patient : chez le sujet jeune en contexte accidentel, cicatrisation dirigée, greffe de peau ou lambeau restent possibles ; chez le paraplégique, les lambeaux musculo-cutanés sont privilégiés ; chez le sujet âgé grabataire, le traitement médical prime, un choix chirurgical étant souvent impossible.

Piège. La prise en charge post-opératoire mobilise un centre de réadaptation spécialisée pour (ré)acquérir les réflexes de prévention, le médecin traitant pour la surveillance des facteurs de risque et l’équipement du domicile (potence de latéralisation, matelas, coussin), et l’infirmière pour un support adapté, des drains laissés jusqu’à tarissement, des sutures à l’air dès 48 heures, un nettoyage au sérum physiologique et une ablation des points dès cicatrisation — avec Bétadine et antibiotiques au moindre signe d’infection. Il faut compter 4 à 8 mois pour la fermeture d’une escarre sacrée.

La prévention des récidives repose sur la détection des patients à risque, la renutrition, un support adapté, le traitement des infections intercurrentes, l’hygiène locale (nettoyage, séchage, hydratation) et un changement de position toutes les 2 heures.

À retenir. Le traitement de l’escarre est difficile et délicat, ses indications ne sont pas standardisables et s’adaptent à chaque patient — l’objectif est de préserver le capital tissulaire et de bien préparer le patient avant la chirurgie. Il n’existe pas de traitement définitif ni de guérison à proprement parler : la chirurgie permet le retour au point de départ.

Pansements

« Que faut-il mettre sur une escarre ? Rien, et surtout pas le malade » (Raymond Vilain). Historiquement, la prévention est passée de la peau de chamois ou de mouton aux matelas à blocs déplaçables, puis au matelas à pression d’air variable de Guttmann (1940).

La prise en charge préopératoire évalue l’état nutritionnel (protidémie, albuminémie, au moins 1500 calories par jour — sonde nasogastrique ou gastrostomie percutanée si besoin ; l’obésité est un risque majeur) et traite les facteurs de risque : diabète, insuffisance cardio-vasculaire, respiratoire ou rénale, anémie, spasmes musculaires (kinésithérapie, dépliage chirurgical, myorelaxants).

Le support est choisi selon les besoins : un support de type Clinifoam® en prévention ; un lit Nimbus® et un matelas Thérakair® si trois positions de latéralisation ne sont pas possibles ; un lit à air (Clinitron®, Thérapulse®, Kinair®) pour les escarres multiples ou en l’absence de coopération. L’hygiène locale traite les incontinences (sonde urinaire, colostomie) et des prélèvements bactériologiques sont réalisés 2 à 3 jours avant l’intervention, avec un flash d’antibiotique per-opératoire.

La préparation locale associe une détersion mécanique (excision de la croûte noire au bistouri ou aux ciseaux, eau oxygénée/bicarbonate/sérum physiologique) et une détersion chimique dans les intervalles (mélange eau oxygénée-bicarbonate à parts égales, sucre, hydrocolloïdes, compresses vaselinées, alginate de calcium, Élase).

Les pansements aspiratifs associent compresses humides ou mousses d’éponges chirurgicales, un pansement occlusif (Opsite®) et une aspiration (Redon relié à l’aspiration murale), avec ou sans antibiotiques.

Piège. Cette présentation du pansement aspiratif « fait maison » n’est qu’une adaptation du système commercialisé — le matériel utilisé ne possède pas l’agrément de dispositif médical propre à cette utilisation.
Figure 10 — Matériel du pansement aspiratif « fait maison ».
Figure 11 — Étapes de mise en place : Duoderm d'étanchéité, mousses, Opsite.
Figure 12 — Mise sous vide (- 120 mmHg) et raccordement à l'aspiration murale.

Le pansement sous vide permet la détersion et le bourgeonnement de la plaie ; celle-ci peut ensuite être greffée, le pansement étant alors remis en place pour servir de bourdonnet.

Figure 13 — Double lambeau de grand fessier : levée puis résultat.
À retenir. La cicatrisation dirigée d’une escarre reste longue et aléatoire, sans recette standard — elle repose sur l’expérience du médecin, et laisse une cicatrice fragile et adhérente.