Fractures articulaires des doigts

Introduction

Les fractures articulaires des doigts sont des lésions graves, au risque potentiel de complications : une fracture de l’IPP représente en moyenne 240 jours d’incapacité temporaire totale et 8 % d’invalidité, avec une incidence socio-économique notable. La prise en charge est multidisciplinaire — chirurgie et kinésithérapie.

La mobilisation précoce est la règle : elle lutte contre l’œdème, contre l’enraidissement et contre les adhérences tendino-périostées, et elle favorise le remodelage et la cicatrisation articulaires.

Arbre décisionnel des fractures articulaires selon le caractère synthésable, non synthésable ou comminutif de la fracture — Figure 1 — Conduite à tenir devant une fracture articulaire. Fracture synthésable : broches, vis, plaque, fil métallique. Fracture non synthésable : fixateur externe. Comminution : broches, fixateur externe, arthrodèse, prothèse, résection-reconstruction.

Broches

Fracture de la base de P1

Fracture de la tête de P1

Radiographies d'une fracture complexe de la tête de P1 réduite sous traction et fixée par broches perdues — Figure 3 — Fracture complexe de la tête de P1. La fracture se réduit correctement sous traction et permet la mise en place de broches perdues de petit calibre. Le montage doit être testé sous amplificateur de brillance en fin d'intervention, pour s'assurer que sa stabilité est suffisante pour permettre une mobilisation précoce.

Fracture de la tête de P2

Radiographies d'une fracture comminutive de la base de P3 réduite et stabilisée par embrochage en croix — Figure 4 — Fracture comminutive de la base de P3. Les fragments sont trop petits pour être synthésés : la fracture est réduite et l'alignement pérennisé par un embrochage en croix. Ce montage ne permet pas la mobilisation précoce et l'évolution se fait vers l'enraidissement (noter le pincement de l'interligne). Ceci peut être toléré pour une articulation IPD, dont l'enraidissement peut être repris par une arthrodèse en bonne position, peu pénalisante sur le plan fonctionnel.

Fracture de Bennett — embrochage divergent

Radiographies d'une fracture de Bennett réduite en traction et immobilisée par embrochage divergent — Figure 5 — Fracture de la base du 1er métacarpien de type Bennett. La fracture se réduit en traction ; la première commissure est immobilisée par un embrochage divergent.

Fracture de Bennett — embrochage puis vissage

Radiographies d'une fracture de Bennett mal réduite par embrochage, puis reprise par vissage — Figure 6 — Fracture de la base du 1er métacarpien de type Bennett. La fracture n'est pas réduite et l'embrochage n'est pas assez divergent. À droite, aspect à 6 mois après reprise par vissage. La réduction de la fracture est parfois difficile à obtenir par des manœuvres sur la diaphyse : il est possible de mobiliser le fragment interne en effectuant un poinçonnage à l'aide d'une broche 15/10e montée sur une poignée américaine.

Vis

Fracture de la base de P1 — cas n° 1

Radiographie d'une fracture oblique de la base de P1 et contrôles per-opératoires de l'ostéosynthèse percutanée — Figure 7 — Fracture oblique de la base de P1. La fracture est réduite par traction et maintenue par un davier. Ostéosynthèse percutanée par vis creuse à compression (Biotech®), guidée par broche.

Radiographie et main du patient huit mois après le vissage — Figure 8 — Résultat à 8 mois.

Fracture de la base de P1 — cas n° 2

Radiographies d'une fracture de la base de P1 des deuxième et troisième rayons avant et après vissage — Figure 9 — Fracture de la base de P1 sur les 2e et 3e rayons, chez un patient de 17 ans. La fracture correspond à l'insertion des ligaments collatéraux latéraux des articulations ; l'instabilité clinique pré-opératoire est majeure. Ostéosynthèse par vissage.

Fracture de la tête de P1

Radiographies et main du patient après ostéosynthèse percutanée d'une fracture unicondylienne de la tête de P1 — Figure 10 — Fracture unicondylienne de la tête de P1 de l'index. Ostéosynthèse percutanée par vis à compression. Résultat à 8 mois.

Fracture de la base de P2

Radiographie et abord antérieur selon Brunner d'une fracture antérieure de la base de P2 — Figure 11 — Fracture antérieure de la base de P2. Voie d'abord antérieure selon Brunner, abord du canal digital entre les poulies A2 et A4 : mise sur lac du fléchisseur profond, récliné latéralement, permettant un accès à la base de P2 à travers les bandelettes terminales du fléchisseur superficiel.

Fil métallique

Réinsertion de la base de P3 par barb-wire

Radiographies d'une fracture complexe de la base de P3 réinsérée par barb-wire prenant appui sur la tablette unguéale — Figure 12 — Fracture complexe de la base de P3 du majeur, associant une fracture transversale et l'arrachement d'un fragment articulaire comportant l'insertion du fléchisseur profond (lésion de type « jersey finger »). Réinsertion du fragment articulaire et du fléchisseur par un barb-wire prenant appui sur la tablette unguéale. Ostéosynthèse de la fracture transversale par une broche longitudinale, qui sera légèrement retirée après un mois pour libérer l'IPD et permettre une mobilisation de l'articulation.

Radiographie et main du patient douze mois après la réinsertion — Figure 13 — Résultat fonctionnel à 12 mois. Le déficit de flexion de l'IPD est de 40°. Le contact pulpe-paume étant possible, le verrouillage des prises est de bonne qualité.

Fracture de la base de P1 du pouce — vissage et cerclage

Radiographies d'une fracture de la base de P1 du pouce réduite sous traction — Figure 14 — Fracture de la base de P1 du pouce. Aspect de la réduction sous traction.

Ostéosynthèse des fragments articulaires par vis à compression canulée sous traction externe — Figure 15 — Ostéosynthèse des fragments articulaires par une vis à compression. La réduction de la fracture est maintenue par traction externe, permettant le passage de la broche-guide puis de la vis canulée (Biotech®). La comminution du fragment latéral — point d'appui de la tête de la vis — rendra le positionnement de la vis délicat : la mise en compression sera limitée par l'apparition d'un diastasis de ce fragment.

Cerclage métallique de la fracture diaphysaire passant par la canulation de la vis — Figure 16 — La fracture diaphysaire sus-jacente à la fracture articulaire sera stabilisée par un cerclage métallique. La canulation de la vis servira de passage trans-osseux proximal. Un tunnel distal est réalisé à la mèche, et l'utilisation d'un cathéter en nylon facilite la récupération du fil métallique.

Serrage du cerclage et mise en place d'une broche complémentaire stabilisant le fragment latéral — Figure 17 — Serrage du fil métallique et mise en place d'une broche complémentaire pour stabiliser le fragment latéral. La broche sera retirée à un mois.

Mains du patient et radiographie six mois après l'ostéosynthèse — Figure 18 — Résultat fonctionnel à 6 mois.

Fixateur externe

Le principe de la traction articulaire est triple : réduire la fracture par ligamentotaxis ; mobiliser rapidement l’articulation ; maintenir les ligaments collatéraux sous tension pour éviter leur rétraction et lutter contre l’enraidissement.

Schémas et photographies de différents systèmes de traction articulaire : PTRS, Agee, Allison, Inanami, UMED, Ligamentotaxor — Figure 19 — Différents systèmes de traction articulaire. Le principe de traction est identique, seul le système de traction diffère (élastique, broche, tige filetée, ressort). Les systèmes « faits main » demandent un plus grand savoir-faire quant à la réalisation du montage et au réglage de la force de traction ; les systèmes de traction progressive sont réglés par le patient et adaptables à la douleur.

Mise en place des broches proximale et distale du Ligamentotaxor et courbure de la broche distale — Figure 20 — Ligamentotaxor® (AREX) — mise en place. 1 — Insertion de la broche proximale : le système comportant deux axes de rotation, il n'est pas obligatoire de placer la broche dans le centre de rotation de la tête (celui-ci est situé 2 mm au-dessus du sommet du pli cutané lorsque l'IPP est portée en flexion). 2 — Mise en place de la broche distale, parallèle à la première, en utilisant le guide d'axe. 3 et 4 — Courbure à 90° de la broche distale, qui servira de guide au ressort.

Insertion de la pièce mobile et du ressort, montage symétrique et blocage latéral du système — Figure 21 — 1 — Insertion de la pièce mobile sur la broche proximale, puis du ressort autour de la broche distale et de l'axe métallique de la pièce mobile. 2 — Montage symétrique de part et d'autre de l'articulation. 3 — Blocage latéral du système par courbure à 90° de la broche proximale. 4 — Aspect final du montage, et pince tord-broche (AREX) facilitant les opérations de courbure des broches.

Mise en place des embouts protecteurs de broche et mobilisation du doigt sous traction — Figure 22 — 1 et 2 — Mise en place des embouts protecteurs de broche, évitant les blessures des doigts voisins ; le serrage du collet des embouts se fait à la pince coupe-broche. 3 et 4 — Mobilisation du doigt sous traction ; pansement sec autour des broches, laissant libre accès au ressort pour régler la tension.

Métacarpo-phalangienne du pouce — cas n° 1

Radiographies d'une fracture comminutive de la base de P1 du pouce réduite sous traction — Figure 23 — Fracture comminutive de la base de P1 du pouce : la taille des fragments les rend difficilement synthésables. La fracture se réduit correctement sous traction. J0 : immobilisation 7 à 10 jours en distraction articulaire.

Radiographie et main du patient, l'interligne articulaire étant maintenu ouvert par le fixateur — Figure 24 — L'ouverture de l'interligne articulaire est maintenue par le fixateur. L'articulation est maintenue en traction continue ; le patient peut régler la force de traction en fonction de la douleur et effectue lui-même les exercices de flexion-extension passive. J10 : mobilisation passive en flexion-extension — contrôle radiologique régulier impératif.

Mobilisation active du pouce sous fixateur — Figure 25 — J20 : mobilisation active en flexion-extension.

Radiographies pré-opératoires, à un mois et à trois mois, et main du patient — Figure 26 — J30-J40 : ablation du matériel. Résultat fonctionnel et radiologique à 3 mois, conservé à 28 mois.

Métacarpo-phalangienne du pouce — cas n° 2

Radiographies d'une fracture comminutive du premier métacarpien et de P1 pontée par un fixateur — Figure 27 — Fracture comminutive du premier métacarpien et de la phalange proximale du pouce. Traitement par ligamentotaxis-mobilisation : le système ponte largement l'articulation en raison de l'étendue de la fracture. Le montage est ici non mobilisable, en raison des deux broches proximales et distales ; la traction est maintenue dans cette position pendant 10 jours (noter l'ouverture de l'articulation), puis une broche est retirée à chaque extrémité pour offrir deux points de pivot au montage.

Radiographies pré-opératoire et à quatorze mois, et main du patient — Figure 28 — Résultat fonctionnel et radiologique à 14 mois. Le patient est indolore et a repris son activité manuelle. L'aspect radiologique est parfois surprenant en raison du remodelage : il ne peut s'agir d'une réduction anatomique, compte tenu de la comminution initiale. Le but est de remodeler le cartilage en cours de cicatrisation et de maintenir l'interligne articulaire ouvert pour permettre la mobilisation.

Interphalangienne du pouce

Radiographies d'une fracture comminutive de la base de P2 du pouce — Figure 29 — Fracture comminutive de la base de P2 du pouce.

Radiographie et main du patient après mise en place d'un fixateur externe dynamique — Figure 30 — Réduction de la fracture par traction, pérennisée par un fixateur externe dynamique (immobilisation 10 jours). La présence de deux points de rotation permet une mobilisation du système autour de ces axes, sans contrainte de la broche au niveau osseux. Le patient effectue lui-même le déblocage du système ainsi que les exercices de flexion-extension passive (15 jours), puis active (15 jours).

Main du patient et radiographies six mois après le traitement — Figure 31 — Résultat à 6 mois. Malgré la mobilisation précoce, il persiste un déficit de flexion. Ceci est acceptable sur une colonne de pouce, mais serait beaucoup plus pénalisant sur une articulation IPP. Par ailleurs, la traction continue sur l'articulation ne parvient pas à s'opposer totalement à la rétraction secondaire des ligaments collatéraux.

Interphalangienne proximale d’un doigt long — cas n° 1

Radiographies per-opératoires d'une fracture comminutive de la base de P2 du quatrième doigt sous traction articulaire — Figure 32 — Fracture comminutive de la base de P2 du 4e doigt. Réduction satisfaisante de la fracture sous traction. Mise en place d'un système de traction articulaire : l'axe de rotation unique de part et d'autre de l'articulation permet d'effectuer une mobilisation de l'articulation en conservant l'ouverture de l'interligne articulaire.

Main du patient en extension et en flexion dix mois après le traitement — Figure 33 — Résultat clinique à 10 mois.

Interphalangienne proximale d’un doigt long — cas n° 2

Radiographies et main du patient traité par Ligamentotaxor, puis résultat clinique — Figure 34 — Deuxième cas d'IPP de doigt long traité par Ligamentotaxor®.

Interphalangienne distale d’un doigt long

Radiographies et doigt du patient équipé d'un système de traction articulaire — Figure 35 — Fracture comminutive de la tête de P2 du 4e doigt. Réduction satisfaisante de la fracture sous traction par Ligamentotaxor®. Mise en place d'un système de traction articulaire : l'axe de rotation unique de part et d'autre de l'articulation permet d'effectuer une mobilisation de l'articulation en conservant l'ouverture de l'interligne articulaire.

Main du patient en extension et en flexion deux mois après le traitement — Figure 36 — Résultat clinique à 2 mois.

Prothèse

Important. L’utilisation de prothèse en urgence est exceptionnelle. Elle ne peut s’envisager qu’en l’absence de souillure majeure et/ou de tissus dévitalisés. Il sera souvent préférable de procéder dans un premier temps à un parage intensif et à l’obtention d’une couverture cutanée stable. La perte de substance à reconstruire peut être préservée de la fibrose par la mise en place d’une entretoise de ciment, corps étranger qui jouera par ailleurs le rôle de témoin de l’absence d’infection locale.

Prothèse de Swanson sur l’IPP d’un doigt long

Radiographie et main d'un patient présentant une destruction de l'IPP du cinquième doigt par arme à feu — Figure 37 — Plaie par arme à feu du 5e doigt, chez un patient de 31 ans, agent de sécurité. Destruction de l'IPP du 5e doigt et désinsertion du système extenseur.

Mise en place d'un implant de silicone de type Swanson et réinsertion de la bandelette médiane de l'extenseur — Figure 38 — La perte de substance ostéo-articulaire impose un remplacement prothétique de l'articulation (implant de silicone de type Swanson). Réinsertion de la bandelette médiane de l'extenseur par un point trans-osseux.

Main du patient quatorze mois après la mise en place de la prothèse — Figure 39 — Résultat à 14 mois.

Prothèse contrainte sur l’IPP d’un doigt long

Délabrement complexe de la main par toupie et radiographies de la reconstruction — Figure 40 — Délabrement complexe par toupie chez un menuisier de 54 ans. Le majeur n'est pas conservable : il sera utilisé comme doigt-banque, et un greffon osseux prélevé sur son P2 servira à la reconstruction du 4e doigt, dont les surfaces articulaires proximale et distale de P1 ont été reconstituées. Un deuxième greffon osseux servira à la reconstruction de P2 du 5e doigt, la couverture de la perte de substance dorsale de ce doigt étant effectuée par un lambeau digito-métacarpien dorsal. La destruction de l'IPP de l'index sera traitée par une prothèse contrainte de type IAD (Pr Moutet, Grenoble).

Radiographies à quinze mois montrant l'impaction de la prothèse dans la phalange proximale — Figure 41 — À 15 mois, le patient a repris son activité de menuiserie. L'impaction de la prothèse dans la phalange proximale la rend inefficace : l'articulation sera arthrodésée. La corticale postérieure de P1, sans doute fragilisée par le traumatisme, semble s'être résorbée au contact de la prothèse, permettant ainsi son recul dans la diaphyse. Les indications de prothèse en urgence doivent donc être posées avec une grande prudence, les conditions de réalisation étant beaucoup plus difficiles que lors d'une chirurgie secondaire.

Radiographie du montage d'arthrodèse et main du patient à huit ans — Figure 42 — Résultat radiologique précoce du montage d'arthrodèse. Résultat clinique à 8 ans : le patient a pu poursuivre son activité professionnelle dans de bonnes conditions.

Prothèses contraintes sur les MP de doigts longs

Radiographies d'un traumatisme métacarpo-phalangien par scie circulaire traité par prothèses contraintes — Figure 43 — Traumatisme par scie circulaire de la région métacarpo-phalangienne des 3e, 4e et 5e rayons. Le 5e doigt n'est pas conservable et sera amputé. La destruction et la perte de substance ostéo-articulaire sur les MP des 3e et 4e rayons ne permettent pas d'envisager une ostéosynthèse : mise en place de prothèses contraintes de type IAD. La fracture comminutive de la base de P1 sur le 4e rayon requiert un cerclage métallique complémentaire.

Main du patient et radiographie trois ans après la mise en place des prothèses — Figure 44 — Résultat à 3 ans. Noter la tendance à la clinodactylie du 4e rayon, malgré le cimentage des queues de la prothèse.

Arthrodèse

Métacarpo-phalangienne du pouce

Greffe osseuse en deux temps sur une MP de doigt long

Radiographies d'une comminution du cinquième métacarpien comblée par une entretoise de ciment sous fixateur externe — Figure 46 — Comminution importante de la moitié distale du 5e métacarpien par écrasement. La perte de substance osseuse est trop importante pour envisager un remplacement prothétique de l'articulation. Résection des fragments osseux et comblement de la perte de substance par une entretoise en ciment, pour réaliser une reconstruction en deux temps selon la technique de Masquelet. La protection par fixateur externe permet d'effectuer une rééducation précoce de l'IPP et de l'IPD.

Radiographies à un mois et à trois mois après la greffe de copeaux d'os spongieux — Figure 47 — Le deuxième temps, deux mois plus tard, consiste à enlever l'entretoise, aviver la base de P1, reperméabiliser les fûts médullaires et combler la perte de substance par des copeaux d'os spongieux (ici d'origine iliaque). À gauche, aspect à 1 mois ; à droite, aspect à 3 mois — ablation du fixateur externe et protection complémentaire de la greffe par une attelle de type Thomine sur les 4e et 5e rayons pendant deux mois.

Main du patient et radiographie douze mois après la reconstruction — Figure 48 — Résultat à 12 mois. Le réglage de l'arthrodèse de la MP se fait en légère flexion.