La réfection d’un pansement est l’ensemble des manipulations exécutées aseptiquement au niveau d’une lésion des téguments, dans un but curatif. Les règles d’hygiène qui l’encadrent visent à prévenir la transmission croisée d’un patient à un autre, à aider à la rédaction de procédures adaptées aux différentes situations, et reposent sur le bon sens et la logique. Toute plaie, même propre d’aspect, constitue une porte d’entrée aux micro-organismes et peut être source de contamination si elle est colonisée ou infectée : quel que soit le type de plaie, les mêmes règles d’hygiène s’appliquent.
Origines de la contamination d’une plaie
La colonisation d’une plaie peut être endogène — à partir de la flore du patient lui-même, par contiguïté, infection concomitante ou liquide biologique ne provenant pas de la plaie — ou exogène : par manuportage du personnel, par voie aéroportée depuis l’environnement, ou par le matériel, les antiseptiques ou les pommades utilisés.
L’asepsie
L’asepsie est l’ensemble des mesures prises pour empêcher tout apport ou toute pénétration de micro-organisme dans les tissus vivants (définition AFNOR) : c’est avant tout un comportement de l’ensemble du personnel, qui nécessite une organisation rigoureuse et réfléchie du travail. Elle repose sur six axes : l’hygiène des mains, la tenue vestimentaire, le respect des précautions « standard » — et si nécessaire des règles d’isolement septique —, la gestion du matériel, le respect d’une technique aseptique, et le respect de la prescription médicale pour l’utilisation des produits antiseptiques ou antimicrobiens.
La mise en œuvre de ces règles s’organise à chaque étape du soin : avant, en préparant le matériel pour éviter toute interruption ; pendant, en limitant les entrées et sorties de la pièce ; après, par l’élimination des déchets et la gestion des instruments. Le soin est individualisé, si besoin avec l’aide d’un(e) collègue.
Avant le soin : préparation du matériel
Le matériel est préparé sur un plateau de soin ou un chariot individuel, toujours pour un même patient — en prévoyant plusieurs plateaux si ce patient porte à la fois des plaies propres et septiques, et en bannissant le chariot traditionnel collectif. Le chariot, nettoyé-désinfecté par essuyage humide, est organisé de façon ergonomique : un plateau supérieur, zone protégée, réunit le matériel stérile (emballage vérifié), le sérum physiologique et les produits nécessaires ; un plateau inférieur reçoit le matériel destiné à être souillé (protection de literie ou de table, moyens de contention, boîte pour le matériel sale) ainsi que la poche à déchets d’activité de soins (DASRI).
Pour les antiseptiques, pommades et autres produits appliqués sur la plaie — tous stériles —, on choisit des doses unitaires ou de petits conditionnements, on note la date d’ouverture des flacons, on respecte les dates de péremption, on les referme soigneusement et on ne les transvase jamais. Une solution aqueuse diluée se prépare de façon extemporanée.
L’environnement compte également : dans les secteurs conventionnels, un environnement propre (toilette faite, lit propre, de préférence avant l’entretien de la chambre, fenêtres fermées, atmosphère calme), réalisé au lit du malade avec un minimum de personnes. Certaines situations chirurgicales imposent une salle d’intervention dédiée.
Hygiène des mains
Trois techniques non chirurgicales se distinguent par leur objectif : le lavage simple (30 secondes, savon doux) élimine les salissures et réduit la flore transitoire ; le lavage hygiénique (1 minute, savon antiseptique) élimine en plus la flore transitoire ; la friction hydro-alcoolique (30 secondes à 1 minute selon le produit), sur des mains macroscopiquement propres, sèches et non poudrées, élimine la flore transitoire par une friction en six temps jusqu’au séchage, poignets compris.
Réalisation du pansement
Le lavage hygiénique des mains, ou la friction avec un produit hydro-alcoolique, s’effectue avant, pendant et après le soin, et se répète autant que nécessaire en cours de soin. Les gants sont portés à l’ablation du pansement, en cas de contact prévisible avec du sang ou un liquide biologique, ou si les mains du soignant sont lésées — leur qualité est adaptée au geste réalisé. La tenue est protégée par un tablier à usage unique.
Pour le matériel piquant, coupant ou tranchant à usage unique : ne jamais recapuchonner ni désadapter une aiguille à la main, et la déposer immédiatement, sans manipulation, dans un collecteur placé au plus près du soin. Pour le matériel réutilisable : le manipuler avec des gants, l’immerger rapidement dans un bain détergent-désinfectant (pré-désinfection), et vérifier avant toute réutilisation qu’il a subi une procédure d’entretien appropriée — stérile pour tout ce qui entre en contact avec une effraction cutanée.
Sur le plan technique, tout ce qui peut entrer en contact avec la plaie doit être stérile : technique « no touch » par instrument ou gants stériles, pommade prélevée sur une compresse après élimination de la première pastille sans toucher l’embout, produit versé dans une cupule stérile. Les produits sont appliqués du centre vers la périphérie, sans frotter pour ne pas léser les bourgeons, sans jamais faire de geste au-dessus du matériel préparé. Chez un même patient, on va du pansement propre vers le plus sale, en changeant de set entre chaque plaie.
L’ablation d’un pansement souillé se fait avec des gants à usage unique non stériles, en l’enroulant de façon à garder la partie souillée à l’intérieur, suivie d’une hygiène des mains.
Situations particulières
Un renforcement de l’asepsie (brûlure étendue, délabrement important) impose une tenue stérile complète — coiffe, masque, sarrau — dans un environnement protégé, en salle d’intervention au bloc opératoire.
Une plaie infectée ou colonisée impose un renforcement des précautions standard par des précautions contact : organisation dédiée du soin, traitement hygiénique des mains impératif avant de quitter la chambre, port d’un masque en cas de SARM, protection de la tenue par un tablier à usage unique, produits et dispositifs réservés au patient, matériel en quantité maîtrisée.
Après le pansement
Les instruments à usage unique sont éliminés directement dans la boîte à objets piquants/coupants/tranchants (OPCT), les cupules et le plateau dans la poche DASRI, refermée dans la chambre. Le matériel réutilisable est pré-désinfecté par immersion (une évacuation « à sec » dans son sachet protecteur est tolérée s’il est mis à tremper sans attendre). Le chariot et l’extérieur des flacons sont nettoyés-désinfectés par essuyage humide — sans jamais les faire tremper — avant un dernier lavage des mains.
D’une manière générale, la connaissance du dossier de soins (transmissions écrites, prescription médicale) et l’organisation — pansement de plaie propre avant pansement de plaie sale, y compris chez un même patient, besoins en matériel anticipés pour éviter les interruptions — complètent ces règles. Un pansement doit être suffisamment recouvrant et refait sans tarder s’il se décolle ou se souille ; il doit être protégé en cas de douche ou d’exposition à des salissures. Le matériel de contention (bande, attelle, corset) est également géré avec rigueur entre deux utilisations.