Lambeau antébrachial radial

Généralités

Le lambeau antébrachial radial est un lambeau fascio-cutané (septo-cutané) prélevé à la face antérieure de l’avant-bras. Il est vascularisé par l’artère radiale, dont les branches septales perfusent la palette cutanée.

Indications

Avantages

Lambeau fiable, à l’anatomie constante
Dimensions, finesse et texture favorables
Grand arc de rotation
Lambeau composite possible (os, tendon, nerf)
Lambeau porte-vaisseaux
Séquelles esthétiques acceptables au site receveur

Inconvénients

Prélèvement de l’artère radiale
Technique de dissection exigeante
Lambeau à flux rapide (engorgement veineux possible)
Séquelles esthétiques au site donneur

Anatomie et vascularisation

Un lambeau fascio-cutané est vascularisé par le plexus artériel sous-cutané, représenté par les anastomoses des différents territoires au niveau du fascia musculaire — ce qui explique que ce fascia soit inclus dans le prélèvement. La notion de lambeau septo-cutané indique que ce plexus est alimenté par des branches artérielles issues de troncs profonds, cheminant entre les masses musculaires : le fascia de deux muscles contigus constitue un méso vasculaire, à prélever jusqu’au tronc artériel profond.

La vascularisation artérielle provient de l’artère radiale, dont les branches septales perfusent la palette cutanée. Le drainage veineux se fait en profondeur par le réseau des veines comitantes et en superficie par les gros troncs veineux superficiels de l’avant-bras. Ces deux réseaux communiquent au niveau du pli du coude ; en théorie, l’anastomose d’un seul des réseaux suffit.

Schéma de vascularisation du lambeau antébrachial radial — Figure 1 — Vascularisation du lambeau (schéma légendé).

Compléments d’anatomie :

Principe du lambeau à méso vasculaire — Figure 2 — Vascularisation de la peau par le plexus sous-cutané et notion de méso vasculaire.

Coupe transversale de l'avant-bras avec les loges musculaires — Figure 3 — Coupe transversale de l'avant-bras : loges musculaires et trajet de l'artère radiale (BR).

Réseaux veineux comitant et superficiel le long de l'artère radiale — Figure 4 — Réseau veineux comitant (profond) et branches septales le long de l'artère radiale.

Figure 5 — Réseau veineux superficiel de l'avant-bras (céphalique, basilique, médiane).

Trajet de l'artère radiale et arcade palmaire — Figure 6 — Trajet de l'artère radiale jusqu'à l'arcade palmaire.

Dissection anatomique de l'avant-bras avec nerfs et artère radiale légendés — Figure 7 — Rapports anatomiques de l'artère radiale à l'avant-bras (d'après Kamina).

Technique opératoire

Tracé de la palette cutanée du lambeau antébrachial radial — Figure 8 — Tracé de la palette.

Temps de dissection et coupe anatomique du lambeau antébrachial radial — Figure 9 — Temps de dissection et coupe anatomique.

Repères. Axe radial ; deux tiers de la palette sur le versant ulnaire de l’avant-bras. Test d’Allen préalable : clampage de l’artère radiale, lâcher du garrot, vérification de la recoloration immédiate de la main. La mise sur lac des tendons du fléchisseur radial du carpe (FCR) et du brachio-radial (BR) facilite le repérage du septum.

Tracé des repères et dissection du septum entre FCR et BR — Figure 10 — Tracé des repères (axe radial, 2/3 de la palette sur le versant ulnaire) ; dissection isolant le septum entre FCR et BR.

Dissection. L’incision de la berge du lambeau emporte l’aponévrose musculaire ; l’aponévrose doit être solidarisée à la palette cutanée pour éviter le phénomène de « savonnage ». Le péritendon est respecté à la partie distale. Les branches sensitives du nerf radial sont identifiées et préservées. La dissection isole le septum intermusculaire, puis libère la face profonde du pédicule.

Incision de la berge radiale, muscle brachio-radial et branches sensitives du nerf radial — Figure 11 — Incision de la berge radiale ; le muscle brachio-radial est contourné pour emporter le fascia, branches sensitives du nerf radial repérées.

Incision de la berge ulnaire jusqu'au contact de l'artère radiale — Figure 12 — Incision de la berge ulnaire, progression jusqu'au contact de l'artère radiale en déroulant le fléchisseur radial du carpe.

Isolement du septum et libération du pédicule du lambeau antébrachial radial — Figure 13 — Isolement complet du septum intermusculaire, libération de la face profonde du pédicule, lambeau isolé.

Récapitulatif des étapes de prélèvement du lambeau antébrachial radial — Figure 14 — Récapitulatif : repérage de l'artère radiale, incision de la berge radiale, isolement du septum, prélèvement complet.

Variantes.

Pédicule distal (flux rétrograde) : couverture des pertes de substance de la main. Un décroisement du pédicule sous les tendons de la tabatière anatomique peut gagner quelques centimètres (Foucher) — prévoir un tunnel large pour éviter toute compression, en anticipant l’œdème post-opératoire.
Pédicule proximal (flux antérograde) : utilisation microchirurgicale.

Décroisement du pédicule sous les tendons de la tabatière anatomique (Foucher) — Figure 15 — Pédicule distal : décroisement sous les tendons de la tabatière anatomique (dissection anatomique, technique de Foucher).

Repérage des éléments nerveux et veineux proximaux pour anastomose — Figure 16 — Pédicule proximal : repérage des éléments nerveux et veineux proximaux destinés à l'anastomose.

Cas cliniques

Écrasement de la main par presse. Après parage, amputation des quatre doigts longs au niveau des métacarpo-phalangiennes ; le pouce est préservé. Couverture du moignon par un lambeau antébrachial radial, dont le pédicule servira ultérieurement de pédicule receveur à un transfert microchirurgical d’orteil.

Cas clinique — écrasement de la main, couverture par lambeau antébrachial radial — Figure 17 — Écrasement de la main.

Couverture du moignon d'amputation par le lambeau antébrachial radial — Figure 18 — Couverture du moignon par le lambeau antébrachial radial : tracé, prélèvement, aspect cicatrisé. Le pédicule est conservé pour le transfert microchirurgical d'orteil du deuxième temps.

Deuxième temps : transfert libre de 2^e orteil, branché sur l’artère radiale et la veine basilique du lambeau, pour reconstruire une pince. Malgré l’aspect esthétique pauvre, le patient a repris son activité agricole.

Tracé du transfert libre de deuxième orteil au niveau du pied — Figure 19 — Tracé du prélèvement du 2e orteil (site donneur, pied).

Patient reprenant son activité agricole après la reconstruction — Figure 20 — Reprise de l'activité agricole après la reconstruction.

Reconstruction ostéoplastique du pouce. Amputation des deux premiers rayons chez un patient de 81 ans. Reconstruction par un lambeau ostéo-cutané antébrachial radial : la palette cutanée, repliée sur elle-même, reconstitue le fourreau cutané du néo-pouce ; le prélèvement emporte en profondeur une baguette de radius, vascularisée par des branches de l’artère radiale.

Radiographie et aspect pré-opératoires de l'amputation des deux premiers rayons — Figure 21 — Radiographie et aspect pré-opératoires (amputation des deux premiers rayons, patient de 81 ans).

Cas clinique — reconstruction ostéoplastique du pouce — Figure 22 — Reconstruction ostéoplastique du pouce.

Vues per-opératoires du lambeau ostéo-cutané et de la baguette osseuse radiale — Figure 23 — Vues per-opératoires : dessin de la palette et baguette osseuse radiale prélevée en profondeur.

Résultat. À un an, le résultat esthétique est limité, mais le patient a retrouvé une fonction de pince satisfaisante, malgré un phénomène de savonnage de la palette cutanée.

Résultat fonctionnel de la pince et radiographie de la fixation par broches — Figure 24 — Aspect à un an : fonction de pince retrouvée, radiographie de la fixation par broches.