Service de Chirurgie Plastique du CHU de Bordeaux — blocs opératoires, mains
Enseignement · Lambeaux

Lambeau d'Atasoy

Lambeaux · Digitaux
Pr Philippe Pélissier — Service de Chirurgie Plastique-Main, CHU de Bordeaux

Généralités

Décrit par Tranquilli-Leali puis par Atasoy. Lambeau d’avancement en V-Y à pédicule sous-cutané, vascularisé par les branches ascendantes de l’arcade anastomotique pulpaire.

Il n’est pas utile de fermer le V proximal pour obtenir un Y, car il cicatrise spontanément. La suture latérale des berges et la suture distale au lit de l’ongle sont également inutiles. L’avancement du lambeau est limité (6-7 mm) ; une dissection plus étendue des axes vasculo-nerveux permet un meilleur avancement, mais semble plus risquée.

Avantages

  • Simplicité, fiabilité
  • Peu de raideur articulaire

Inconvénients

  • Avancement limité : 6-7 mm
  • Anomalies unguéales : 25-30 %
  • Intolérance au froid : 30-50 %
Indication. Amputation transversale de la pulpe en zone II.

Arrêt de travail moyen : 39 jours. Sensibilité épicritique : 5 mm.

Anatomie

La vascularisation du lambeau dépend du réseau sous-cutané issu des artères collatérales digitales et de l’arcade palmaire distale. Ce réseau doit être préservé lors de la dissection par des mouvements de discision des tissus sous-cutanés, dont le but est de sectionner les travées fibreuses tout en respectant les éléments vasculo-nerveux.

Figure 1 — Vascularisation du lambeau : réseau sous-cutané issu des artères collatérales digitales.
Figure 2 — Arcade anastomotique pulpaire et ses branches ascendantes.

Le lambeau est de forme triangulaire, à base distale. Il peut être dessiné sur chacune des phalanges en raison de la richesse du réseau vasculaire sous-cutané. Idéalement, la pointe du lambeau devrait tomber dans un pli de flexion.

Figure 3 — Dessin du lambeau : tracé triangulaire à base distale.
Figure 4 — Dessin du lambeau, vue de profil.

Dissection

Décollement de la face profonde. Le décollement se fait dans le plan du périoste puis dans le plan du péritendon fléchisseur, pour libérer toute la face profonde du lambeau. Le geste est sans danger, car la vascularisation se trouve dans un plan plus superficiel.

Figure 5 — Décollement de la face profonde, plan du périoste puis du péritendon fléchisseur.

Incision des berges et traction. L’incision cutanée des berges ne provoque par elle-même que peu d’avancement du lambeau.

Figure 6 — Incision des berges.

Incision des travées sous-cutanées et traction. La traction distale met en tension les travées fibreuses et facilite leur section par simple appui de la lame. La sinuosité des éléments vasculo-nerveux leur procure une réserve d’allongement, ce qui limite la tension sur ces éléments et les protège de la section.

Figure 7 — Section des travées sous-cutanées sous traction distale.
Figure 8 — Poursuite de la discision sous-cutanée.
Piège. La sinuosité des éléments vasculo-nerveux leur procure une réserve d’allongement — la traction ne doit s’exercer que sur les travées fibreuses, jamais sur le pédicule.

Avancement et fixation. L’avancement du lambeau est maintenu par une aiguille prenant appui dans l’os. Les sutures latérales sont inutiles, de même que la fermeture palmaire du V d’avancement.

Figure 9 — Avancement et fixation par une aiguille prenant appui dans l'os.

Modification de Dumontier. La partie distale du lambeau est désépidermisée pour pallier une perte de substance du lit unguéal. Cette zone sera au moins partiellement colonisée par du lit unguéal, ce qui améliore l’adhérence de l’ongle à ce niveau.

Figure 10 — Modification de Dumontier : désépidermisation de la partie distale du lambeau.

Cas cliniques

Cas n°1. Patient de 45 ans, travailleur manuel. Amputation transversale du 5e doigt en zone II, fragment amputé non retrouvé. Mobilisation d’un lambeau d’Atasoy.

Figure 11 — Mobilisation du lambeau et résultat à 12 mois.

Cas n°2. Patient de 32 ans, travailleur manuel. Amputation transversale du 2e doigt en zone II, fragment amputé non retrouvé.

Figure 12 — Amputation transversale en zone II.
Piège. Comme tout lambeau cutané, le lambeau d’Atasoy présente une tendance à la rétraction : il prend alors un aspect en boule et exerce une traction sur le lit unguéal, responsable d’un capotage de l’ongle. Il ne doit donc pas être suturé au lit unguéal. Le port d’une bande compressive pendant quelques semaines peut limiter la déformation en boule.
Figure 13 — Aspect post-opératoire à 6 mois.

Cas n°3. Patiente de 14 ans. Avulsion distale de l’index par morsure de lapin. Le traitement associe une réposition des composantes osseuse et unguéale du fragment distal selon la technique de Mantero, une suture du tendon fléchisseur profond et une reconstruction pulpaire par lambeau d’Atasoy.

Figure 14 — Réposition osseuse et unguéale selon Mantero, reconstruction pulpaire.

Aspect post-opératoire à 12 mois. La patiente a porté, à partir du 20e jour et pendant 2 mois, une bande compressive élastique ; la rétraction du lambeau est limitée.

Figure 15 — Aspect post-opératoire à 12 mois.

Cas n°4. Patient de 25 ans. Amputation de l’index en zone II par tondeuse à gazon, fragment distal non retrouvé. Le but est de préserver la longueur maximale du doigt et de l’appareil unguéal.

La restitution de la longueur unguéale utilise un lambeau de recul d’éponychium (voir ce chapitre) : la zone à désépidermiser se situe sur la face dorsale de l’IPD, les berges latérales étant longitudinales, passant en dehors des replis latéraux de la matrice unguéale.

Figure 16 — Zone de recul d'éponychium marquée sur la face dorsale de l'IPD.
Figure 17 — Marquage du lambeau, vue peropératoire.
Figure 18 — Marquage du lambeau, vue rapprochée.

La zone rectangulaire est désépidermisée et les berges latérales incisées. Le lambeau est reculé et fixé de façon à fermer la zone rectangulaire : la matrice est ainsi déroulée, découvrant le lit unguéal.

Figure 19 — Zone rectangulaire désépidermisée et incisée.

Le lambeau d’éponychium est mis en place. La couverture de l’exposition osseuse distale est assurée par un lambeau d’Atasoy étroit, pour limiter les zones dysesthésiques latérales.

Résultat à 6 mois : l’ongle présente encore un aspect dystrophique, avec une tendance à la rétraction longitudinale et latérale du lambeau, pouvant entraîner une déviation ou un rétrécissement latéral de l’ongle. Résultat à 18 mois : l’ongle a perdu l’aspect dystrophique mais présente une légère déviation latérale, liée à une réposition asymétrique du lambeau. Résultat à 5 ans : persistance de la déviation unguéale.

Figure 20 — Évolution à 6 mois, 18 mois et 5 ans (1, 2, 3).
Figure 21 — Résultat à 5 ans.
Figure 22 — Résultat fonctionnel à 5 ans.