Lambeau brachial externe

Généralités

Le prélèvement se fait sur la face latérale du bras. L’axe artériel profond est ici l’artère collatérale radiale postérieure (branche de l’artère humérale profonde).

C’est un lambeau septo-cutané : sa vascularisation est issue d’un axe artériel profond dont les branches collatérales se dirigent vers la palette cutanée en cheminant dans un espace intermusculaire appelé septum. Le prélèvement suppose donc d’isoler la palette sur le septum et de suivre celui-ci jusqu’à l’axe artériel profond.

C’est aussi un lambeau fascio-cutané : la vascularisation de la palette se fait par l’intermédiaire du fascia. Les branches issues de l’axe artériel profond, ayant cheminé dans le septum, s’arborisent dans le plan du fascia avant de gagner la peau — le prélèvement doit donc impérativement inclure ce plan.

Voir aussi le chapitre « vascularisation des lambeaux ».

Indications

Avantages

Pas de sacrifice d’un axe majeur
Lambeau fin, de couleur et pilosité acceptables
Lambeau composite possible : os, tendon, nerf (rebranché par anastomose termino-latérale)

Inconvénients

Lambeau facile mais pédicule technique
Séquelles esthétiques

Anatomie

Coupe schématique du bras au niveau des loges musculaires — Figure 2 — Loges musculaires du bras (biceps, brachial, triceps) et trajet du pédicule dans le septum latéral.

Repères cutanés

Ligne V deltoïdien – épicondyle latéral : la palette est tracée sur le tiers distal de cet axe (vert = palette standard, rouge = palette étendue). Une voie d’abord sinueuse à la partie proximale de la palette permet la dissection proximale du pédicule ; elle pourra être agrandie ou réorientée à la demande au cours du prélèvement.

Quand une palette à dessin étendu sur l’avant-bras est utilisée, la dissection commence par le décollement de cette extension dans le plan sus-aponévrotique — cette libération distale évite d’être bridé lors de la dissection plus proximale, poursuivie jusqu’au niveau de l’épicondyle latéral. Une grande partie de cette extension cutanée est en fait un lambeau au hasard, puisque l’artère collatérale radiale postérieure finit sa course au niveau de l’épicondyle.

Repères cutanés du lambeau brachial externe, palette standard et étendue — Figure 3 — Repères cutanés : palette standard (vert) et palette étendue (rouge).

Dissection

L’incision de la berge postérieure inclut l’aponévrose du triceps latéral. Le fascia est solidarisé à la palette par quelques points, pour éviter le phénomène de savonnage. Le muscle est rétracté latéralement pour décoller le fascia jusqu’au contact de l’humérus — ce décollement peut se faire au doigt jusqu’au contact osseux. Il est inutile et dangereux, à ce stade, de chercher à voir le pédicule ou ses branches cutanées.

Incision de la berge postérieure du lambeau brachial externe — Figure 4 — Incision de la berge postérieure, décollement au contact de l'humérus.

L’incision de la berge antérieure inclut l’aponévrose du muscle brachial, solidarisée à la palette par quelques points. Le muscle brachial est rétracté médialement pour décoller le fascia jusqu’au contact de l’humérus et rejoindre le décollement précédent.

Incision de la berge antérieure du lambeau brachial externe — Figure 5 — Incision de la berge antérieure.

Décollement du lambeau brachial externe au contact de l'humérus — Figure 6 — Poursuite du décollement au contact de l'humérus.

La palette est alors libérée des attaches osseuses à la rugine — geste sans danger puisque le pédicule se trouve en position plus superficielle. Le pédicule vasculo-nerveux est alors repéré à la partie proximale de la palette cutanée ; la mobilité de la palette, libérée de ses attaches profondes, facilite ce repérage. C’est au niveau de la pointe proximale de la palette cutanée que le pédicule collatéral radial postérieur et le nerf radial sont visualisés.

Libération de la palette du lambeau brachial externe et repérage du pédicule — Figure 7 — Libération de la palette, repérage du pédicule à la pointe proximale.

Note. Le nerf sensitif latéral du bras peut être inclus dans le lambeau. La dissection plus proximale du pédicule permet son allongement, ce qui facilitera la mise en place du lambeau et les anastomoses.

Lambeau brachial externe complètement levé, pédicule allongé — Figure 8 — Lambeau levé, pédicule disséqué et allongé.

Cas clinique — Couverture de la face antérieure du poignet

Séquelle de perte de substance de la face antérieure de l’avant-bras traitée par greffe de peau, avec impotence fonctionnelle et douleurs : adhérences tendineuses et névromes en continuité (nerfs médian et ulnaire).

Séquelle de perte de substance de l'avant-bras avec adhérences tendineuses et névromes — Figure 9 — État préopératoire : adhérences tendineuses, névromes des nerfs médian et ulnaire.

Prélèvement d’un lambeau brachial externe dont les berges, désépidermisées, sont enveloppées autour des nerfs médian et ulnaire. Le fascia à la face profonde du lambeau sert de plan de glissement tendineux.

Prélèvement et mise en place du lambeau brachial externe autour des nerfs médian et ulnaire — Figure 10 — Prélèvement du lambeau, mise en place autour des nerfs.

Résultat. Résultat fonctionnel à 16 mois, avec cédation complète des douleurs névromateuses.

Résultat fonctionnel à 16 mois après couverture par lambeau brachial externe — Figure 11 — Résultat fonctionnel à 16 mois.

Cas clinique — Lambeau ostéo-cutané pour reconstruction de jambe

Fracture ouverte du tiers moyen de la jambe. Aspect avant parage osseux et des parties molles.

Tracé du lambeau ostéo-cutané brachial externe pour reconstruction de jambe — Figure 12 — Tracé du prélèvement ostéo-cutané sur le bras.

Fracture ouverte du tiers moyen de la jambe avant parage — Figure 13 — Fracture ouverte de jambe, aspect avant parage.

Prélèvement d’un lambeau brachial externe ostéo-cutané, incluant une baguette cortico-spongieuse humérale. Prélèvement et mise en place du lambeau.

Prélèvement et mise en place du lambeau ostéo-cutané brachial externe sur la jambe — Figure 14 — Baguette cortico-spongieuse prélevée, mise en place sur la jambe.

Résultat. Aspect post-opératoire à 20 mois.

Aspect post-opératoire à 20 mois après reconstruction de jambe par lambeau ostéo-cutané brachial externe — Figure 15 — Aspect post-opératoire à 20 mois.