Généralités
Le prélèvement se fait sur la face latérale du bras. Ce lambeau est une variante du lambeau brachial externe classique, consistant en un allongement du pédicule qui permet la mobilisation de la palette cutanée vers la main sans réalisation de micro-anastomoses.
C’est un lambeau septo-cutané : sa vascularisation est issue d’un axe artériel profond dont les branches collatérales se dirigent vers la palette cutanée en cheminant dans un espace intermusculaire appelé septum. Le prélèvement suppose donc d’isoler la palette sur le septum et de suivre celui-ci jusqu’à l’axe artériel profond.
C’est aussi un lambeau fascio-cutané : la vascularisation de la palette se fait par l’intermédiaire du fascia. Les branches issues de l’axe artériel profond, ayant cheminé dans le septum, s’arborisent dans le plan du fascia avant de gagner la peau — le prélèvement doit donc impérativement inclure ce plan.
L’axe artériel profond est ici l’artère collatérale radiale postérieure (branche de l’artère humérale profonde).
Le flux artériel est ici rétrograde, depuis le cercle anastomotique du coude, via l’artère collatérale radiale moyenne. L’allongement du pédicule et son utilisation à flux rétrograde sont rendus possibles par la technique de l’allongement pédiculaire en YV, décrite par D. Martin.
Le niveau de naissance très variable de l’artère collatérale moyenne est la principale limite de ce lambeau. Si la naissance de l’artère est très proximale, la dissection devient difficile, voire impossible, ou trop délabrante : le lambeau doit alors être abandonné sous sa forme pédiculée et utilisé comme un lambeau libre — ce qui suppose d’avoir vérifié, avant la dissection, la possibilité d’un branchement microchirurgical sur le site receveur. Seul un opérateur capable d’effectuer d’éventuelles micro-anastomoses peut envisager la réalisation de ce lambeau.
Indications
Avantages
- Pas de sacrifice d’un axe majeur
- Lambeau fin, de couleur et pilosité acceptables
- Lambeau composite possible : os, tendon, nerf (rebranché par anastomose termino-latérale)
Inconvénients
- Lambeau facile mais pédicule technique (niveau de naissance variable de l’artère moyenne)
- Lambeau fiable… si l’artère est présente (artériographie recommandée mais de réalisation difficile)
- Séquelles esthétiques
Anatomie et vascularisation
L’anatomie de base du lambeau est exactement la même que celle du lambeau brachial externe classique — c’est la dissection du pédicule qui constitue la variante.
Allongement pédiculaire en YV
Repères cutanés
Ligne V deltoïdien – épicondyle latéral : la palette est tracée sur le tiers distal de cet axe. Une voie d’abord sinueuse à la partie proximale de la palette permet la dissection proximale du pédicule ; elle pourra être agrandie ou réorientée à la demande au cours du prélèvement.
Technique opératoire
L’incision de la berge postérieure inclut l’aponévrose du triceps latéral. Le fascia est solidarisé à la palette par quelques points, pour éviter le phénomène de savonnage — la palette est étendue au-delà du coude pour profiter pleinement de l’avancement du lambeau. Le muscle est rétracté latéralement pour décoller le fascia jusqu’au contact de l’humérus (décollement possible au doigt). Il est inutile et dangereux, à ce stade, de chercher à voir le pédicule ou ses branches cutanées.
L’incision de la berge antérieure inclut l’aponévrose du muscle brachial, solidarisée à la palette par quelques points. Le muscle brachial est rétracté médialement pour décoller le fascia jusqu’au contact de l’humérus et rejoindre le décollement précédent. Le septum étant repéré, la dissection est plus facile et le pédicule est disséqué vers la racine du membre.
C’est au niveau de la pointe proximale de la palette cutanée que le pédicule collatéral radial postérieur et le nerf radial sont visualisés. Le repérage de l’artère collatérale moyenne nécessite une dissection beaucoup plus proximale : c’est là que réside la difficulté et la limite de ce lambeau, le niveau de naissance de la collatérale moyenne étant très variable. Dans les formes proximales, la dissection peut devenir difficile ou trop délabrante — le lambeau doit alors être abandonné et utilisé en lambeau libre.
Pour la mobilisation distale du lambeau vers le poignet, le retour veineux est assuré par les veines comitantes satellites de l’artère. Pour préserver le réseau veineux, il est préférable de ne pas disséquer au contact direct de l’artère, mais de préserver une ambiance graisseuse autour du pédicule — c’est dans ce tissu environnant que se trouve le réseau veineux comitant.
Cas clinique
Délabrement de la face postérieure de l’avant-bras et du poignet par écrasement, avec avulsion du plan du péritendon extenseur. La contusion circulaire du membre contre-indiquait la réalisation d’un lambeau loco-régional ou un transfert microchirurgical sans pontage d’allongement du pédicule. Planification d’un lambeau brachial extrême à palette cutanée étendue, par un opérateur rompu aux techniques microchirurgicales.
Prélèvement du lambeau, isolé sur l’artère collatérale radiale moyenne (sur lac rouge), avec calcul de l’avancement du lambeau.