Service de Chirurgie Plastique du CHU de Bordeaux — blocs opératoires, mains
Enseignement · Lambeaux

Lambeau cerf-volant

Lambeaux · Digitaux
Pr Philippe Pélissier — Service de Chirurgie Plastique-Main, CHU de Bordeaux

Généralités

Décrit par Foucher. Lambeau fascio-cutané en îlot prélevé sur la face dorsale de l’index, vascularisé par la 1ère artère intermétacarpienne dorsale (sus- ou sous-aponévrotique).

Avantages

  • Fiabilité
  • Avancement important

Inconvénients

  • Sensibilité limitée
Indication. Pouce, face dorsale de la main et des métacarpo-phalangiennes ; lambeau porte-veine.

Arrêt de travail moyen : 40 jours.

Anatomie

Figure 1 — Vascularisation par la 1ère artère intermétacarpienne dorsale.

La palette cutanée est située sur la face dorsale de P1. Le dessin comprend la zone de la métacarpo-phalangienne ; si cette zone ne correspond pas à la perte de substance, elle sera désépidermisée. La zone du pédicule se situe entre le 2e métacarpien et la bissectrice de la 1ère commissure.

Figure 2 — Dessin du lambeau, zone du pédicule entre le 2e métacarpien et la 1ère commissure.

Dissection

Exposition de la zone du pédicule. L’incision en « S » permet l’exposition de la zone située entre la face radiale du 2e métacarpien et la bissectrice de la 1ère commissure. Le réseau veineux dorsal est préservé autant que possible.

Figure 3 — Exposition du pédicule par incision en S.

Incision ulnaire. Elle s’étend depuis le bord ulnaire de la palette jusqu’à la base du 2e métacarpien. En profondeur, le plan de dissection est représenté par le péritendon extenseur, qui est laissé en place.

Figure 4 — Incision ulnaire, plan du péritendon extenseur préservé.

Incision radiale. Elle s’étend depuis le bord radial de la palette jusqu’au sommet de la 1ère commissure. En profondeur, le plan de dissection est le péritendon extenseur sur P1, puis l’aponévrose du 1er interosseux dorsal, qui est emportée dans le prélèvement — l’artère du lambeau pouvant être sus- ou sous-aponévrotique.

Figure 5 — Incision radiale, aponévrose du 1er interosseux dorsal emportée.

Levée du lambeau. Incision de la berge distale de la palette ; la levée se fait de distal en proximal, dans le plan du péritendon extenseur préservé.

Figure 6 — Incision de la berge distale, levée de distal en proximal.

La dissection devient plus difficile dans la région de l’articulation métacarpo-phalangienne, en raison d’un amincissement des tissus — d’où l’intérêt de préserver la composante cutanée (ou au moins dermique) de la palette à ce niveau.

Figure 7 — Passage de la région métacarpo-phalangienne.

La dissection profonde doit rester au contact de la dossière des interosseux et de l’extenseur dans la partie centrale, et au contact de l’os dans la partie radiale.

Figure 8 — Dissection profonde au contact de la dossière des interosseux.

Après le franchissement de la région métacarpo-phalangienne, la dissection profonde doit emporter l’aponévrose du 1er interosseux dorsal, pour inclure l’artère du lambeau qui peut être en position sous-aponévrotique.

Piège. La dissection ne doit pas chercher à visualiser ou individualiser l’artère du lambeau.
Figure 9 — Aponévrose du 1er interosseux dorsal emportée en aval de la MP.

Vérification de l’arc de rotation adéquat et dissection complémentaire de la base du lambeau à la demande. Le lambeau est ensuite tunnelisé jusqu’au site receveur.

Figure 10 — Vérification de l'arc de rotation.
Figure 11 — Tunnelisation jusqu'au site receveur.

Cas cliniques

Cas n°1. Patient de 55 ans, travailleur manuel. Dégantage palmaire de la base du pouce, exposition tendineuse et vasculo-nerveuse ; sensibilité pulpaire conservée.

Figure 12 — Dégantage palmaire de la base du pouce.

La levée du lambeau conserve, dans ce cas, une bande cutanée au-dessus de la zone du pédicule.

Figure 13 — Levée du lambeau, bande cutanée conservée sur le pédicule.

Aspect post-opératoire à 15 mois. Le site donneur a été greffé immédiatement.

Figure 14 — Aspect post-opératoire à 15 mois.
Figure 15 — Site donneur greffé, aspect à 15 mois.

Cas n°2. Patiente de 84 ans, agricultrice. Avulsion distale de P2 du pouce droit lors d’un écrasement par parpaings.

Figure 16 — Avulsion distale de P2 du pouce.

Aspect post-opératoire à 9 mois, greffe immédiate du site donneur. Reprise complète des activités manuelles à 3 mois.

Figure 17 — Aspect à 9 mois, greffe du site donneur.
Figure 18 — Reprise des activités manuelles à 3 mois.

Cas n°3. Patient de 42 ans, travailleur manuel. Avulsion de la face dorsale du pouce, aspect après parage ; exposition tendineuse sans conservation du péritendon.

Figure 19 — Avulsion de la face dorsale du pouce, aspect après parage.

Le prélèvement emporte une large bande de tissu sous-cutané autour du trajet du pédicule, ainsi que l’aponévrose du 1er interosseux dorsal.

Figure 20 — Prélèvement large, aponévrose du 1er interosseux emportée.

Mise en place du lambeau. Le site donneur est fermé immédiatement par une greffe de peau pleine, prélevée à la face interne du bras.

Figure 21 — Mise en place du lambeau, greffe de peau pleine du site donneur.

Aspect post-opératoire précoce, à l’ablation du bourdonnet fixant la greffe, au 5e jour.

Figure 22 — Aspect au 5e jour, ablation du bourdonnet.