Service de Chirurgie Plastique du CHU de Bordeaux — blocs opératoires, mains
Enseignement · Lambeaux

Lambeau cubito-dorsal

Lambeaux · Membre supérieur
Pr Philippe Pélissier — Service de Chirurgie Plastique-Main, CHU de Bordeaux

Généralités

Le lambeau cubito-dorsal est un lambeau cutané, vascularisé par l’artère cubito-dorsale, prélevé à la face médiale de l’avant-bras.

Indications

Avantages

  • Pas de sacrifice d’un axe artériel majeur
  • Lambeau simple et fiable
  • Lambeau fin, texture et coloration acceptables
  • Utilisable en lambeau fascial

Inconvénients

  • Pédicule court (limite = articulation métacarpo-phalangienne) — mais possibilité d’extension du pédicule

Anatomie et repères

L’artère cubito-dorsale est une branche de l’artère ulnaire (U), qui chemine entre l’ulna et le muscle fléchisseur ulnaire du carpe (FCU). Le pisiforme (P) sert de repère pour son émergence.

Figure 1 — Artère cubito-dorsale, entre ulna (U) et fléchisseur ulnaire du carpe (FCU), repère du pisiforme (P).

Repères. Émergence de l’artère cubito-dorsale à 2-5 cm du pisiforme. Limite dorsale de la palette : tendon extenseur du IV. Limite palmaire de la palette : tendon du long palmaire (palmaris longus). Limite proximale : jonction tiers moyen – tiers distal de l’avant-bras.

Figure 2 — Repères : point pivot, limites de la palette.

Technique opératoire

L’exposition de la zone du pédicule sous-cutané se fait entre la berge distale de la palette et le point pivot. La dissection ne doit pas chercher à isoler et squelettiser l’artère.

Figure 3 — Tracé de la palette et prélèvement du lambeau fascio-cutané.

L’incision de la berge ulnaire de la palette et du pédicule suit le fléchisseur ulnaire du carpe. Il n’est pas indispensable d’inclure l’aponévrose musculaire, le pédicule étant sous-cutané — son inclusion constitue toutefois une sécurité : le plan de dissection est plus facile et, l’aponévrose n’étant pas extensible, elle évite les tensions exercées sur le pédicule lors de la mise en place du lambeau.

L’incision de la berge radiale de la palette et du pédicule suit le muscle palmaris longus ; le décollement rejoint le précédent.

Figure 4 — Incision de la berge ulnaire, dissection du pédicule sous-cutané.
Figure 5 — Poursuite de la dissection du pédicule.

Les berges latérales étant délimitées, la levée du lambeau s’effectue de proximal en distal. Il est inutile et dangereux de chercher à visualiser le pédicule. Le décollement de la face profonde progresse jusqu’au point pivot, niveau d’émergence de l’artère.

Figure 6 — Levée du lambeau de proximal en distal.
Figure 7 — Décollement de la face profonde jusqu'au point pivot.
Figure 8 — Point pivot, niveau d'émergence de l'artère cubito-dorsale.

Arc de rotation

Figure 9 — Arc de rotation du lambeau.
Figure 10 — Arc de rotation vers la région métacarpo-phalangienne.

Variante étendue

Cette variante est basée sur l’existence d’une branche communicante entre l’artère cubito-dorsale et le réseau anastomotique dorsal du poignet et du dos de la main. Il est possible de ligaturer l’origine de l’artère cubito-dorsale : le lambeau est alors perfusé par un flux inversé, dont l’origine se situe à la face dorsale de la main et du poignet.

Figure 11 — Principe du lambeau étendu : ligature de l'origine, flux inversé.
Prudence. Avant de procéder à la ligature de l’origine de l’artère cubito-dorsale, il est prudent d’effectuer un clampage test afin de vérifier la perfusion du lambeau.
Figure 12 — Section de l'origine de l'artère cubito-dorsale.

Cet artifice permet d’accroître l’arc de rotation du lambeau, qui vient alors plus facilement atteindre la région métacarpo-phalangienne.

Figure 13 — Arc de rotation accru par la section de l'origine.

Cas clinique

Névrome post-traumatique du nerf médian au poignet. Planification d’un lambeau cubito-dorsal prélevé avec une palette fascio-sous-cutanée, destinée à être enfouie autour du nerf médian.

Figure 14 — Planification du lambeau fascio-sous-cutané.

Prélèvement du lambeau fascio-sous-cutané, retournement autour du point pivot, puis mise en place autour du nerf médian. Son aspect volumineux ne doit pas inquiéter : le lambeau étant essentiellement graisseux, son épaisseur diminue progressivement.

Figure 15 — 1. Prélèvement. 2. Retournement autour du point pivot. 3. Mise en place autour du nerf médian. 4. Aspect à 4 mois.
Résultat. Aspect à 4 mois : le lambeau, initialement volumineux, s’est progressivement affiné.