Service de Chirurgie Plastique du CHU de Bordeaux — blocs opératoires, mains
Enseignement · Lambeaux

Lambeau de pectoralis major

Lambeaux · Tronc
Dr Jean-Claude Castède — Service des Brûlés, CHU de Bordeaux

Généralités

Décrit par Ariyan en 1979 — première description clinique en chirurgie reconstructrice cervico-faciale. Lambeau pédiculé, prélevé selon trois variantes : musculaire, musculo-cutané ou ostéo-myo-cutané.

Utilisation principale. Chirurgie reconstructrice cervico-faciale.

Anatomie

Le muscle grand pectoral s’insère sur la clavicule (faisceau claviculaire, deux tiers internes du bord inférieur), le sternum et les cartilages costaux (chefs sterno-costaux supérieur et inférieur), et la gaine du muscle grand droit de l’abdomen (faisceau abdominal). Il se termine sur la coulisse bicipitale de l’humérus.

Figure 1 — Le muscle grand pectoral, schéma et dissection.
Figure 2 — Insertions détaillées : deltoïde, clavicule, chefs sterno-costaux, faisceau abdominal, veine céphalique.

Aponévroses : l’aponévrose antérieure est mince et adhérente ; l’aponévrose postérieure est épaisse, séparée par un espace celluleux du plan du petit pectoral et de l’aponévrose clavi-coraco-axillaire.

Repère important. Le bord inféro-interne du muscle.
Figure 3 — Aponévroses du grand pectoral, repère du bord inféro-interne.

Vascularisation

Lambeau de type V de la classification de Mathes et Nahaï (un pédicule dominant, plus des pédicules accessoires).

Figure 4 — Type V de Mathes et Nahaï : pédicule principal et pédicules accessoires.

Pédicule principal : branche thoracique de l’artère acromio-thoracique.

Figure 5 — Pédicule principal, branche thoracique de l'artère acromio-thoracique.
Figure 6 — Pédicule principal, dissection sur pièce anatomique.

Pédicules accessoires : branches de l’artère mammaire externe, branches de l’artère mammaire interne, et branches anastomotiques avec les artères intercostales.

Figure 7 — Pédicules accessoires : mammaires externe, interne, anastomoses intercostales.

Repères chirurgicaux

Ligne acromio-xyphoïdienne ; dessin du lambeau cutané ; point pivot au milieu de la clavicule.

Figure 8 — Repères : ligne acromio-xyphoïdienne, dessin du lambeau, point pivot.

Technique chirurgicale

Incision sur le pourtour du lambeau jusqu’à l’aponévrose antérieure, puis large décollement cutané latéral et médial.

Figure 9 — Incision du pourtour, décollement cutané latéral et médial.

Repérage du bord inféro-externe du muscle, puis décollement sous-aponévrotique.

Figure 10 — Repérage du bord inféro-externe, décollement sous-aponévrotique.

Libération des insertions chondro-costales et sternales, puis repérage du pédicule vasculaire principal.

Figure 11 — Libération chondro-costale et sternale, repérage du pédicule principal.

Libération des insertions claviculaires et sterno-costales supérieures.

Piège. Attention aux perforantes accessoires ; ligature de la branche acromiale de l’artère acromio-thoracique.
Figure 12 — Libération des insertions claviculaires et sterno-costales supérieures.

Levée du lambeau et mise en place sur le site receveur.

Figure 13 — Levée du lambeau, mise en place sur le site receveur.

Variante : possibilité de prélèvement de la palette cutanée en région sous-mammaire chez la femme.

Figure 14 — Variante : palette cutanée sous-mammaire chez la femme.

Utilisation clinique

Chirurgie d’exérèse oro-pharyngée : la palette peut être positionnée peau à l’intérieur ou peau à l’extérieur, selon la perte de substance à couvrir.

Figure 15 — Exérèse oro-pharyngée : palette peau à l'intérieur ou à l'extérieur.

Reconstruction de la filière pharyngo-œsophagienne, par tubulisation du lambeau musculo-cutané.

Figure 16 — Reconstruction pharyngo-œsophagienne par tubulisation.
Figure 17 — Détail de la tubulisation et de l'anastomose.

Reconstruction mandibulaire, à l’aide de la variante ostéo-myo-cutanée du lambeau.

Figure 18 — Reconstruction mandibulaire, variante ostéo-myo-cutanée.