Service de Chirurgie Plastique du CHU de Bordeaux — blocs opératoires, mains
Enseignement · Lambeaux

Lambeau digito-métacarpien dorsal

Lambeaux · Digitaux
Pr Philippe Pélissier — Service de Chirurgie Plastique-Main, CHU de Bordeaux

Généralités

Extension proximale du lambeau commissural décrit par Valenti et du lambeau dorso-digital décrit par Del Bene ; cette modification a été décrite par Bakhach. Le lambeau est vascularisé a retro par le réseau artériel sous-cutané dorsal, anastomosé à mi-P1, mi-P2 et à la base de P3 avec le réseau collatéral palmaire.

Variantes possibles : palette cutanée sur le métacarpien avec point de pivot sur P1, ou palette cutanée sur P1 avec point de pivot sur P2.

Avantages

  • Simplicité, fiabilité
  • Grand arc de rotation, grande adaptabilité
  • Fiabilité constante pour tous les rayons digitaux

Inconvénients

  • Lambeau insensible
  • Cicatrice sur la face dorsale de la main
Indication. Face dorsale des doigts, ou face palmaire hors pulpe.

Arrêt de travail moyen : 40-60 jours. Sensibilité épicritique : 0 mm.

Anatomie

Le lambeau est vascularisé a retro par le réseau artériel sous-cutané dorsal, anastomosé à mi-P1, mi-P2 et à la base de P3 avec le réseau collatéral palmaire. Il peut exister des branches à destinée dorsale supplémentaires.

Figure 1 — Réseau sous-cutané dorsal, perforantes à mi-P1, mi-P2 et base de P3.

Repérage du pédicule collatéral palmaire et du niveau des perforantes à destinée dorsale (mi-P1, mi-P2, IPD). Tracé de l’axe du pédicule sur la face latéro-dorsale du doigt, puis de la palette cutanée sur la région métacarpienne, après calcul de l’arc de rotation. La palette cutanée peut aussi être dessinée sur P1, avec le point de pivot placé sur P2 (lambeau digito-dorsal de Del Bene).

Figure 2 — Dessin du lambeau, repérage des perforantes à destinée dorsale.

Dissection

Exposition du pédicule sous-cutané. L’incision en ligne brisée à la face dorso-latérale du doigt permet une large exposition du pédicule, depuis la palette cutanée jusqu’au point pivot. Le plan de décollement est très superficiel, pour conserver la plus grande épaisseur possible au pédicule et y inclure le plan veineux superficiel.

Figure 3 — Exposition du pédicule sous-cutané.

Incision de la berge dorsale. Rectiligne, depuis le bord proximal de la palette jusqu’au point pivot ; elle atteint le plan du péritendon extenseur, qui est préservé. Le décollement de la face profonde de la palette et du pédicule se poursuit dans le même plan.

Figure 4 — Incision de la berge dorsale.

Incision de la berge palmaire. Rectiligne, depuis le bord proximal de la palette jusqu’au point pivot ; elle s’arrête en amont du niveau théorique de la perforante à destinée dorsale. Elle atteint également le plan du péritendon extenseur, préservé.

Figure 5 — Incision de la berge palmaire.

Décollement de la face profonde. De proximal en distal, dans le plan du péritendon extenseur, qui est préservé.

Figure 6 — Décollement de la face profonde.

Mobilisation du lambeau. Le décollement de la face profonde est poursuivi jusqu’à l’obtention de l’arc de rotation désiré.

Piège. Si le point de pivot avait été sous-estimé lors du dessin et devait être placé plus distalement, il est inutile de poursuivre la dissection jusqu’à la perforante plus en aval : fonctionnelle, elle vascularisera le lambeau par le réseau dorsal laissé intact.
Figure 7 — Mobilisation du lambeau, arc de rotation désiré.

Mise en place du lambeau. Il est souhaitable de procéder au lâcher du garrot avant la mise en place définitive du lambeau, replacé dans sa position d’origine pour permettre un remplissage correct des capillaires sous-cutanés avant la torsion à 180°. Le volume de la zone de torsion du pédicule ne doit pas inquiéter : il diminue spontanément, ou à l’aide d’une compression par bande élastique. La peau est fermée sans compression du pédicule.

Figure 8 — Mise en place après lâcher du garrot, torsion du pédicule.
Figure 9 — Fermeture cutanée sans compression du pédicule.

Cas cliniques

Cas n°1. Patient de 23 ans, travailleur manuel. Perte de substance cutanée et tendineuse de la face dorsale de P1 et de l’IPP du 2e doigt, et de P2 du 3e doigt. Amputation subtotale dorsale du pouce.

Figure 10 — Pertes de substance dorsales, 2e et 3e doigts.

Réparation tendineuse par plastie de retournement d’une bandelette médiane, procédure identique sur les deux doigts. Mobilisation d’un lambeau de rotation à la face dorsale du 3e doigt.

Figure 11 — Réparation tendineuse par plastie de retournement.

Mobilisation d’un lambeau digito-métacarpien dorsal sur l’index. Aspect au lâcher du garrot. Fermeture du site donneur de première intention.

Figure 12 — Lambeau sur l'index, aspect au lâcher du garrot.
Figure 13 — Fermeture de première intention du site donneur.

Aspect post-opératoire à 10 mois.

Figure 14 — Aspect post-opératoire à 10 mois.

Cas n°2. Patient de 54 ans, plaie par scie circulaire de la face dorsale de l’IPP de l’index. Désinsertion de la bandelette médiane de l’extenseur, perte de substance de la base de P2, perte de substance cutanée.

Figure 15 — Plaie dorsale de l'IPP de l'index, repères cutanés du lambeau.

Couverture de la perte de substance dorsale par un lambeau digito-métacarpien dorsal. Réinsertion du tendon extenseur sur P2 (ancre Mitek®), immobilisation temporaire de l’IPP par fixateur externe (UMED-Fix®), secondairement dynamisé pour la rééducation de l’IPP sous distraction. Levée du lambeau, remis dans sa position d’origine avant le lâcher du garrot.

Figure 16 — Réinsertion tendineuse (ancre Mitek), fixateur externe.
Figure 17 — Levée du lambeau, position d'origine avant lâcher du garrot.

Aspect post-opératoire à 12 mois. Fermeture du site donneur par greffe de peau pleine.

Figure 18 — Aspect post-opératoire à 12 mois.

Cas n°3. Patient de 25 ans, travailleur manuel. Plaie par meuleuse de la face dorsale de P2 de l’index. Désinsertion de la bandelette médiane de l’extenseur, perte de substance cutanée.

Repères cutanés du lambeau digito-métacarpien dorsal ; levée du lambeau remis dans sa position d’origine, aspect au lâcher du garrot ; réinsertion du tendon extenseur sur P2 (ancre Mitek®).

Figure 19 — Repères cutanés, levée du lambeau, réinsertion tendineuse.

Aspect post-opératoire à 12 mois.

Figure 20 — Aspect post-opératoire à 12 mois.

Cas n°4. Patient de 33 ans, avulsion de la face palmaire de P2-P3 du majeur par dégauchisseuse. Le patient souhaite une conservation du doigt.

Figure 21 — Avulsion palmaire de P2-P3 du majeur.

Couverture par lambeau digito-métacarpien dorsal — a priori une mauvaise indication en raison du manque de sensibilité apporté par le lambeau. Ce cas illustre néanmoins la possibilité de placer la palette cutanée dans la région métacarpienne proximale ; la pilosité de cette région impose un rasage régulier du lambeau. Le patient est très satisfait du résultat et a repris son activité professionnelle.

Figure 22 — Palette cutanée placée en région métacarpienne proximale.