Service de Chirurgie Plastique du CHU de Bordeaux — blocs opératoires, mains
Enseignement · Lambeaux

Lambeau dorsal d'interphalangienne distale

Lambeaux · Digitaux
Pr Philippe Pélissier — Service de Chirurgie Plastique-Main, CHU de Bordeaux

Généralités

Lambeau décrit initialement comme un lambeau au hasard. Il peut aussi être considéré comme un lambeau axial, basé sur la branche dorsale de l’artère collatérale palmaire au niveau de l’interphalangienne distale. Le site donneur est greffé ou laissé en cicatrisation dirigée.

Avantages

  • Simplicité, fiabilité

Inconvénients

  • Lambeau peu sensible
  • Rotation limitée
  • Anomalies unguéales : 20-30 %
  • Intolérance au froid : 30-50 %
Indication. Amputations obliques ulnaires, zone II ou III.

Arrêt de travail moyen : 30-50 jours. Sensibilité épicritique : > 10 mm.

Anatomie

Figure 1 — Branche dorsale de l'artère collatérale palmaire à l'IPD.

Repérage de la projection de l’interligne articulaire de l’interphalangienne distale. Dessin de la berge distale préservant une bande de 4-5 mm par rapport à l’éponychium ; dessin de la berge proximale, parallèle à la première. Du côté de la charnière du lambeau, l’incision s’incurve vers la base du doigt pour réaliser une incision de décharge.

Figure 2 — Dessin du lambeau, incision de décharge à la charnière.

Dissection

Incision des berges et décollement. L’incision cutanée est effectuée directement jusqu’au plan du péritendon extenseur, qui est laissé en place. Le décollement de la face profonde suit le même plan et se poursuit jusqu’au niveau de l’incision de décharge.

Figure 3 — Incision des berges, décollement au plan du péritendon extenseur.

Libération du lambeau. Elle nécessite la poursuite de l’incision de la berge distale en direction palmaire, et la poursuite de l’incision de décharge sur la berge proximale. Ces incisions sont sans danger, car elles se font de part et d’autre de la perforante déjà incluse dans le lambeau. Une bande de tissu est excisée entre le site donneur et la perte de substance, pour permettre la mise en place du lambeau.

Figure 4 — Libération du lambeau.

Rotation et fixation. L’arc de rotation du lambeau est limité, le réservant aux amputations proximales et obliques. Il doit être positionné sans traction excessive, de façon à recouvrir l’exposition osseuse ; les parties molles pulpaires restant découvertes sont traitées par cicatrisation dirigée.

Figure 5 — Rotation et fixation, arc de rotation limité.

Mise en place du lambeau. Il est maintenu en place par quelques points. Le site donneur peut être greffé (prélèvement superficiel sur le bord ulnaire de la paume) ou laissé en cicatrisation dirigée. Si la matrice a été respectée lors du prélèvement, sa trophicité n’est pas altérée.

Figure 6 — Mise en place du lambeau.
Figure 7 — Greffe du site donneur, prélèvement sur le bord ulnaire de la paume.

Cas cliniques

Cas n°1. Patient de 67 ans. Amputation oblique radiale par scie circulaire. Les antécédents de syndrome de Raynaud font préférer un lambeau dorsal aux lambeaux palmaires d’avancement, de rotation ou en îlot, qui auraient été possibles.

Figure 8 — Amputation oblique radiale.

Dessin du lambeau et incision des berges jusqu’au plan du péritendon extenseur, puis décollement respectant le péritendon extenseur et prolongement de l’incision de décharge à la demande. Le lambeau n’atteint pas la berge cutanée controlatérale de la perte de substance : il est simplement posé pour recouvrir l’extrémité osseuse exposée, la plaie étant laissée en cicatrisation dirigée par ailleurs. Couverture du site donneur par une greffe mince prélevée sur le bord ulnaire de la paume.

Figure 9 — Dessin, décollement et mise en place du lambeau.
Figure 10 — Couverture de l'extrémité osseuse, greffe du site donneur.

Aspect post-opératoire à 16 mois.

Figure 11 — Aspect post-opératoire à 16 mois.

Cas n°2. Patiente de 42 ans, perte de substance ulnaire distale de l’index par emporte-pièce. Refus par la patiente d’une reconstruction par lambeau en îlot, jugée trop complexe et aux suites trop longues.

Piège. La sensibilité du lambeau est très faible (test de discrimination > 12 mm) : ses indications doivent être réservées à la reconstruction de pulpes non dominantes, en tenant compte également de la tendance à la rétraction du lambeau.

Aspect à 7 mois : la patiente a repris son travail au 30e jour, protégée par une bande de contention élastique.

Figure 12 — Aspect à 7 mois.