Lambeau dorso-ulnaire du pouce

Généralités

Décrit par F. Brunelli. Lambeau prélevé sur le versant dorsal et ulnaire du premier métacarpien, vascularisé a retro par l’artère dorso-ulnaire du pouce (sus- ou sous-aponévrotique), via l’arcade dorsale de la matrice unguéale ou une perforante de la collatérale palmaire au col de P1. Un prélèvement osseux sur le premier métacarpien est possible.

Avantages

Arc de rotation important

Inconvénients

Lambeau insensible

Indication. Extrémité du pouce, surtout face dorsale.

Arrêt de travail moyen : 50-100 jours.

Anatomie

Le lambeau est basé sur l’artère dorso-ulnaire du pouce, branche de l’artère radiale. Sa vascularisation se fait a retro par cette artère (sus- ou sous-aponévrotique), via l’arcade dorsale de la matrice unguéale ou une perforante de la collatérale palmaire au col de P1.

Dissection anatomique injectée montrant l'artère dorso-ulnaire du pouce — Figure 1 — Artère dorso-ulnaire du pouce, branche de l'artère radiale.

Le lambeau est dessiné sur le versant dorsal et ulnaire du premier métacarpien. Le tissu sous-cutané situé entre le bord distal de la palette et le point de pivot est emporté en masse et représente le pédicule du lambeau. La flèche pointe la perforante entre réseaux palmaire et dorsal, au niveau de la tête de la première phalange.

Dessin du lambeau dorso-ulnaire du pouce et perforante entre réseaux palmaire et dorsal — Figure 2 — Dessin du lambeau, perforante entre réseaux palmaire et dorsal.

Dissection

Le point de pivot est situé sur le col de la première phalange ; la pointe proximale atteint le sommet de la première commissure. L’arc de rotation est alors suffisant pour atteindre la pulpe.

Dessin du lambeau, point de pivot au col de la première phalange — Figure 3 — Point de pivot au col de P1, pointe proximale au sommet de la commissure.

Exposition du pédicule sous-cutané. L’incision en ligne brisée à la face dorso-latérale du doigt permet une large exposition du pédicule, depuis la palette cutanée jusqu’au point pivot. Le plan de décollement est très superficiel, pour conserver la plus grande épaisseur possible au pédicule et y inclure le plan veineux superficiel.

Exposition du pédicule sous-cutané par incision en ligne brisée — Figure 4 — Exposition du pédicule sous-cutané.

Incision de la berge ulnaire. Rectiligne, depuis la pointe proximale de la palette jusqu’au point pivot ; elle atteint le plan du péritendon extenseur, qui est préservé. Le décollement de la face profonde de la palette et du pédicule se poursuit dans le même plan.

Incision de la berge ulnaire du lambeau — Figure 5 — Incision de la berge ulnaire.

Incision de la berge radiale. Rectiligne, depuis la pointe proximale de la palette jusqu’au point pivot. À la partie distale, elle atteint le plan du péritendon extenseur, qui est préservé ; à la partie proximale, elle concerne également l’aponévrose du premier interosseux dorsal.

Incision de la berge radiale du lambeau — Figure 6 — Incision de la berge radiale.

Décollement de la face profonde. De proximal en distal, dans le plan du péritendon extenseur préservé, en emportant l’aponévrose du premier interosseux dorsal — l’artère dorso-ulnaire pouvant se trouver en position sus- ou sous-aponévrotique.

Décollement de la face profonde du lambeau dorso-ulnaire — Figure 7 — Décollement de la face profonde, aponévrose du premier interosseux dorsal emportée.

Mobilisation du lambeau. Le décollement de la face profonde est poursuivi jusqu’à l’obtention de l’arc de rotation désiré.

Piège. Si le point de pivot avait été sous-estimé lors du dessin et devait être placé plus distalement, il est inutile de poursuivre la dissection jusqu’à la perforante plus en aval (au dos de l’interphalangienne) : fonctionnelle, elle vascularisera le lambeau par le réseau dorsal laissé intact.

Mobilisation du lambeau dorso-ulnaire du pouce et arc de rotation — Figure 8 — Mobilisation du lambeau, arc de rotation.

Cas cliniques

Cas n°1. Patient de 38 ans, travailleur manuel. Délabrement de la face dorsale de l’interphalangienne du pouce par meuleuse, réalisant une dislocation articulaire et une avulsion du système extenseur.

Délabrement de l'interphalangienne du pouce par meuleuse, cas clinique 1 — Figure 9 — Délabrement de l'IP du pouce avec avulsion du système extenseur.

Immobilisation de l’articulation en extension et en traction par fixateur externe (UMED-Fix®), suture du système extenseur. Planification d’un lambeau dorso-ulnaire du pouce, réalisable malgré la zone de contusion cutanée étendue : la palette cutanée est simplement décalée de façon plus proximale et le point de pivot reporté à la base du métacarpien.

Fixateur externe et planification du lambeau dorso-ulnaire, cas clinique 1 — Figure 10 — Fixateur externe, planification du lambeau (palette décalée en proximal).

Aspect du lambeau au lâcher du garrot : bonne reperfusion, précaution indispensable car le lambeau doit être revascularisé avant sa rotation — le retournement à 180° pouvant entraîner une compression des capillaires du pédicule et compromettre la vitalité de la palette.

Reperfusion du lambeau au lâcher du garrot, cas clinique 1 — Figure 11 — Reperfusion du lambeau au lâcher du garrot.

Aspect post-opératoire immédiat. Le site donneur est couvert par une greffe de peau pleine.

Aspect post-opératoire immédiat, greffe du site donneur, cas clinique 1 — Figure 12 — Aspect post-opératoire immédiat, greffe de peau pleine du site donneur.

Cas n°2. Patient de 29 ans, travailleur manuel. Amputation oblique longue du pouce par scie circulaire, emportant l’hémipulpe radiale et la moitié radiale de la phalange distale. Amputation associée de l’index, qui sera replanté pour des considérations ethniques malgré un niveau d’amputation défavorable.

Amputation oblique du pouce par scie circulaire, cas clinique 2 — Figure 13 — Amputation oblique du pouce, hémipulpe radiale emportée.

Dessin du lambeau et exposition de la zone du pédicule sous-cutané.

Dessin du lambeau et exposition du pédicule, cas clinique 2 — Figure 14 — Dessin du lambeau, exposition du pédicule sous-cutané.

Le lambeau est prélevé ici dans sa variante ostéo-cutanée : des branches de l’artère dorso-ulnaire, à destinée osseuse vers le premier métacarpien, sont accessibles immédiatement au contact de l’insertion osseuse du muscle interosseux. Le prélèvement du fragment osseux se fait au ciseau à frapper lors du soulèvement des berges de la palette cutanée.

Prélèvement ostéo-cutané du lambeau dorso-ulnaire, cas clinique 2 — Figure 15 — Variante ostéo-cutanée : prélèvement du fragment osseux au ciseau à frapper.

Aspect du prélèvement avant le lâcher du garrot.

Aspect du prélèvement ostéo-cutané avant le lâcher du garrot, cas clinique 2 — Figure 16 — Prélèvement avant le lâcher du garrot.

Aspect du prélèvement après le lâcher du garrot, objectivant la vascularisation des deux composantes du lambeau.

Vascularisation des deux composantes du lambeau après le lâcher du garrot, cas clinique 2 — Figure 17 — Vascularisation des deux composantes (cutanée et osseuse) après le lâcher du garrot.

Contrôle par scintigraphie au 4^e jour : sur la colonne du pouce, les sites de fixation des sites donneur et receveur sont visibles. L’hyperfixation au niveau de l’index correspond à la zone de replantation.

Contrôle scintigraphique au 4e jour, cas clinique 2 — Figure 18 — Contrôle scintigraphique au 4e jour.

Contrôle radiographique post-opératoire immédiat : le montage a été effectué en arthrodèse de l’interphalangienne du pouce.

Contrôle radiographique post-opératoire, arthrodèse de l'IP du pouce, cas clinique 2 — Figure 19 — Contrôle radiographique, arthrodèse de l'IP du pouce.

Aspect post-opératoire à 22 mois. Le patient a repris son activité manuelle et d’enseignement d’arts martiaux.

Aspect post-opératoire à 22 mois, cas clinique 2 — Figure 20 — Aspect post-opératoire à 22 mois.