Service de Chirurgie Plastique du CHU de Bordeaux — blocs opératoires, mains
Enseignement · Lambeaux

Lambeau d'éponychium

Lambeaux · Digitaux
Pr Philippe Pélissier — Service de Chirurgie Plastique-Main, CHU de Bordeaux

Généralités

Décrit par J. Bakhach. Recul de l’éponychium (repli proximal de l’ongle), permettant de découvrir jusqu’à un tiers de la surface de la tablette unguéale initiale. Surtout utilisé en urgence, à visée esthétique, en combinaison avec un lambeau de couverture pulpaire.

Avantages

  • Simplicité

Inconvénients

  • Séquelles unguéales minimes
Indication. Brièveté unguéale.

Anatomie

La vascularisation du lambeau est celle du repli proximal : elle est issue du cercle anastomotique dorsal situé en regard de l’interphalangienne distale.

Figure 1 — Vascularisation du repli proximal, cercle anastomotique dorsal en regard de l'IPD.

Les berges latérales sont formées par deux lignes longitudinales parallèles, dont l’extrémité distale se projette en regard des culs-de-sac latéraux de la matrice unguéale. À la partie proximale, une bande désépidermisée de 3-4 mm est dessinée à cheval sur le pli d’extension de l’interphalangienne distale.

Figure 2 — Dessin du lambeau : berges latérales parallèles, bande désépidermisée proximale.

Dissection

Décollement de la face profonde. Il se fait au contact de la tablette unguéale ; le geste doit être doux pour ne pas léser le repli proximal de la matrice.

Figure 3 — Décollement de la face profonde, au contact de la tablette unguéale.

Incision des berges et traction. L’incision cutanée des berges ne doit pas aller au contact de l’os, sous peine de léser les culs-de-sac latéraux de la matrice — celle-ci doit être déroulée, et non sectionnée, pour permettre le recul du lambeau.

Figure 4 — Incision des berges, déroulement de la matrice sans section.
Piège. Les culs-de-sac latéraux de la matrice ne doivent jamais être incisés au contact de l’os — la matrice se déroule, elle ne se sectionne pas.

Mise en place du lambeau. Il est positionné et maintenu en place par quelques points. La coloration de l’ongle permet de montrer la surface de lit unguéal découverte par le recul de l’éponychium. Dans les suites, un pansement compressif (type Stéristrip) pendant quelques semaines s’oppose à la rétraction du lambeau.

Figure 5 — Mise en place du lambeau, surface de lit unguéal découverte.

Combinaison du lambeau d’éponychium avec un lambeau d’Atasoy pour le traitement d’une amputation distale.

Figure 6 — Combinaison avec un lambeau d'Atasoy pour une amputation distale.

Cas cliniques

Cas n°1. Patient de 45 ans, travailleur manuel. Amputation transversale du 5e doigt en zone II, fragment amputé non retrouvé.

Figure 7 — Amputation transversale en zone II.

Aspect post-opératoire à 12 mois.

Figure 8 — Aspect post-opératoire à 12 mois.

Cas n°2. Homme de 54 ans, amputation du 4e doigt par fendeuse à bûche, fragment amputé non retrouvé.

Figure 9 — Amputation du 4e doigt.

Reconstruction pulpaire par lambeau en îlot homodigital. L’avancement du lambeau, pour couvrir l’extrémité digitale, nécessite une mise en flexion de P1. Anticipation de la séquelle de brièveté unguéale par le recul d’un lambeau d’éponychium, qui découvre la partie proximale du lit unguéal.

Figure 10 — Lambeau en îlot homodigital, recul d'éponychium associé.

Au 4e mois, la persistance d’un déficit d’extension de l’interphalangienne proximale (IPP) nécessite le port d’une attelle d’extension pendant deux mois — inconvénient principal du lambeau en îlot lorsque son avancement impose d’immobiliser l’IPP en flexion. La tendance à la rétraction du lambeau d’éponychium est par ailleurs responsable d’une traction sur la partie distale du lit unguéal, à l’origine d’un capotage de la tablette unguéale.

Figure 11 — Déficit d'extension de l'IPP au 4e mois.

Résultat à 18 mois.

Figure 12 — Résultat à 18 mois.

Cas n°3. Patient de 25 ans. Amputation de l’index en zone II par tondeuse à gazon, fragment distal non retrouvé. Le but est de préserver la longueur maximale du doigt et de l’appareil unguéal.

Figure 13 — Amputation de l'index en zone II.

À 6 mois, l’ongle présente encore un aspect dystrophique ; le lambeau présente une tendance à la rétraction longitudinale et latérale, pouvant entraîner une déviation ou un rétrécissement latéral de l’ongle. À 18 mois, l’ongle a perdu l’aspect dystrophique mais présente une légère déviation latérale, liée à une réposition asymétrique du lambeau.

Figure 14 — Aspect à 6 mois : ongle encore dystrophique.
Figure 15 — Aspect à 18 mois : disparition de l'aspect dystrophique.