Lambeau de muscle gastrocnémien médial

Anatomie

Vue postérieure de la jambe, coupe transversale au tiers proximal avec le gastrocnémien médial — Figure 1 — Repères de surface et coupe transversale au tiers proximal de la jambe.

Coupe transversale complète et légendée de la jambe, gastrocnémien médial encadré — Figure 2 — Coupe transversale légendée au tiers proximal de la jambe.

Classification de Mathes et Nahai des lambeaux musculaires selon leur pédicule vasculaire — le gastrocnémien appartient au Type I (un seul pédicule vasculaire dominant, comme le tenseur du fascia lata).

Classification de Mathes et Nahai des lambeaux musculaires, types I à V — Figure 3 — Classification de Mathes et Nahai (types I à V).

Étude angiographique du muscle gastrocnémien, pédicule vasculaire de type I — Figure 4 — Type I, étude angiographique du pédicule.

Dissection

Étapes de la dissection : exposition de la face superficielle du muscle, repérage et protection de la veine et du nerf saphènes, exposition de la face profonde du muscle, division des deux chefs musculaires, visualisation du pédicule vasculaire, libération finale du lambeau.

Vue postérieure de la jambe, voie d'abord pour le lambeau de gastrocnémien médial — Figure 5 — Voie d'abord, face postéro-médiale de la jambe.

Le membre est installé en légère flexion du genou et rotation externe. La voie d’abord est localisée environ 2-3 cm en arrière de la crête tibiale ; à la partie proximale, elle s’incurve pour rejoindre le creux poplité.

Voie d'abord postéro-médiale, 2-3 cm en arrière de la crête tibiale — Figure 6 — Voie d'abord, 2-3 cm en arrière de la crête tibiale.

L’exposition de la face superficielle du muscle constitue le premier temps et doit épargner la veine et le nerf saphènes.

Exposition de la face superficielle du gastrocnémien médial, veine et nerf saphènes préservés — Figure 7 — Exposition de la face superficielle, veine et nerf saphènes préservés.

La face superficielle du muscle est habituellement exposée par une incision directe de la peau et du fascia profond — c’est donc un lambeau fascio-cutané qui est décliné. Le lambeau fascio-cutané est décollé jusqu’à atteindre la ligne entre les deux chefs du muscle.

Décollement du lambeau fascio-cutané jusqu'à la ligne entre les deux chefs musculaires — Figure 8 — Décollement du plan fascio-cutané jusqu'à la ligne intermusculaire.

Le nerf sural est identifié sur la face superficielle du muscle et protégé jusqu’à la fin de la dissection. Incision de l’aponévrose musculaire sur le bord antérieur du muscle pour débuter le décollement de sa face profonde — il faut alors exercer une traction sur le muscle pour pouvoir décoller, au doigt, le plan entre le gastrocnémien et le soléaire.

Repérage du nerf sural et incision de l'aponévrose sur le bord antérieur du muscle — Figure 9 — Nerf sural protégé, incision de l'aponévrose sur le bord antérieur.

La face profonde est ainsi exposée jusqu’à la jonction musculo-tendineuse sur le tendon d’Achille. Le tendon du muscle plantaire est habituellement trouvé dans ce plan.

Face profonde exposée jusqu'à la jonction musculo-tendineuse sur le tendon d'Achille — Figure 10 — Face profonde exposée jusqu'à la jonction myotendineuse.

Le chef médial du gastrocnémien est séparé du chef latéral, de distal en proximal.

Piège. Au cours de cette séparation, il est préférable de sectionner le nerf moteur du chef médial pour éviter toute contraction musculaire parasite, parfois douloureuse.

Séparation du chef médial et du chef latéral du gastrocnémien, de distal en proximal — Figure 11 — Séparation des deux chefs, de distal en proximal.

Prélèvement final du lambeau et arc de rotation spontané, sans dissection extensive du pédicule à la partie proximale.

Prélèvement final du lambeau de gastrocnémien médial, arc de rotation spontané — Figure 12 — Prélèvement final, arc de rotation spontané.

L’arc de rotation du lambeau peut être augmenté en sectionnant l’insertion d’origine du muscle sur le fémur, et en passant le lambeau musculaire sous les tendons du semi-tendineux, du sartorius et du gracilis.

Section de l'insertion fémorale pour augmenter l'arc de rotation du lambeau — Figure 13 — Section de l'insertion fémorale, passage sous les tendons de la patte d'oie.

L’arc de rotation peut également être augmenté en réalisant des incisions étagées de l’aponévrose du muscle à sa face profonde.

Incisions étagées de l'aponévrose profonde pour augmenter l'arc de rotation — Figure 14 — Incisions étagées de l'aponévrose profonde.

Bilan

Lambeau facile, et d’usage plus habituel que le lambeau de gastrocnémien latéral. Le pédicule, situé à la face profonde du muscle, est de bon calibre et se repère facilement ; le muscle doit être libéré à sa partie distale pour permettre sa mobilisation et le repérage des vaisseaux.

La brièveté du corps musculaire limite l’arc de rotation du lambeau, dont une partie s’épuise dans le contournement de la fibula. Le prélèvement ne laisse en général aucune séquelle fonctionnelle.

Cas clinique

Application à la couverture d’une fracture ouverte du tiers supérieur du tibia.

Fracture ouverte du tiers supérieur du tibia, fixateur externe — Figure 15 — Fracture ouverte du tiers supérieur du tibia.

Préparation par parages itératifs et protocole de pansement aspiratif. Aspect au 6^e jour. Planification du lambeau de gastrocnémien médial.

Aspect au 6e jour après parages itératifs, planification du lambeau — Figure 16 — Aspect au 6e jour, planification du lambeau.

Prélèvement et mise en place du lambeau. Le muscle sera greffé secondairement par une greffe de peau mince.

Prélèvement et mise en place du lambeau de gastrocnémien médial — Figure 17 — Prélèvement et mise en place du lambeau.

Lambeau de gastrocnémien médial mis en place avant greffe de peau secondaire — Figure 18 — Lambeau mis en place, avant greffe de peau secondaire.