Service de Chirurgie Plastique du CHU de Bordeaux — blocs opératoires, mains
Enseignement · Lambeaux

Lambeau en îlot homodigital

Lambeaux · Digitaux
Pr Philippe Pélissier — Service de Chirurgie Plastique-Main, CHU de Bordeaux

Généralités

Lambeau en îlot, vascularisé par l’artère collatérale palmaire. Situé de préférence sur l’hémipulpe non dominante, son prélèvement doit inclure un large « rail » graisseux péripédiculaire, destiné à préserver le retour veineux. Son avancement nécessite parfois la mise en flexion des articulations interphalangiennes, responsable d’une raideur post-opératoire.

Le lambeau peut être prélevé à flux rétrograde et emporter le nerf collatéral, pour resensibiliser la palette cutanée par une anastomose nerveuse distale (voir Cas n°4). Le site donneur peut être greffé ou laissé en cicatrisation dirigée.

Avantages

  • Avancement important : 15-20 mm

Inconvénients

  • Raideur articulaire
  • Anomalies unguéales : 40-50 %
  • Intolérance au froid : 50-100 %
Indication. Amputation transversale ou oblique des doigts longs, en zone II ou III.

Arrêt de travail moyen : 100-150 jours. Sensibilité épicritique : 7-8 mm.

Anatomie

Figure 1 — Vascularisation du lambeau par l'artère collatérale palmaire.
Figure 2 — Dessin du lambeau.

Dissection

La palette cutanée est située sur la face latérale de la phalange distale. Dans la mesure du possible, elle est dessinée sur la face ulnaire, sauf pour le 5e doigt. L’incision latérale sur P1 et P2, dessinée en ligne brisée, offre une bonne exposition de la zone du pédicule et limite la rétraction en bride.

Figure 3 — Dessin de l'incision en ligne brisée sur P1 et P2.

Exposition superficielle de la zone du pédicule. Le décollement des lambeaux cutanés se fait dans un plan superficiel, pour conserver autour du pédicule tout le tissu sous-cutané.

Figure 4 — Exposition superficielle de la zone du pédicule.

Exposition profonde de la zone du pédicule. Le pédicule collatéral étant en position palmaire, il est plus prudent d’exposer sa face profonde en le réclinant, après une incision latéro-dorsale rectiligne depuis la palette cutanée jusqu’à la base du pédicule. Le prélèvement emporte en bloc tous les tissus situés entre le derme et le canal digital, pour préserver l’atmosphère graisseuse autour du pédicule, qui contient la vascularisation veineuse.

Figure 5 — Exposition profonde du pédicule, incision latéro-dorsale.

Incision de la berge palmaire du pédicule. Le pédicule étant visualisé à la face profonde du décollement, l’incision de la berge palmaire est aisée. La libération du lambeau se fait alors de distal en proximal. Si l’avancement est insuffisant, la dissection du pédicule peut être prolongée en proximal, en étendant l’incision cutanée vers la paume de la main.

Figure 6 — Incision de la berge palmaire du pédicule.

Mise en place du lambeau. Il est prudent de procéder au lâcher du garrot avant la mise en place du lambeau et la fermeture cutanée, pour anticiper un éventuel œdème post-opératoire. La palette cutanée est maintenue par quelques points ; le site donneur peut être greffé ou laissé en cicatrisation dirigée. L’incision proximale est refermée sans tension au-dessus du pédicule.

Figure 7 — Mise en place du lambeau après lâcher du garrot.

Cas cliniques

Cas n°1. Patient de 27 ans, travailleur manuel. Amputation en sifflet des 3e et 4e doigts par scie circulaire.

Figure 8 — Amputation en sifflet des 3e et 4e doigts.

Couverture par lambeau homodigital en îlot sur le 3e doigt, avec dissection proximale du pédicule ; couverture par lambeau d’Atasoy en îlot sur le 4e doigt.

Figure 9 — Couverture combinée : lambeau homodigital (3e doigt) et lambeau d'Atasoy (4e doigt).

Résultat post-opératoire à 14 mois.

Figure 10 — Résultat post-opératoire à 14 mois.

Cas n°2. Homme de 54 ans, amputation du 4e doigt par fendeuse à bûche, fragment amputé non retrouvé.

Figure 11 — Amputation du 4e doigt.

Reconstruction pulpaire par lambeau en îlot homodigital. L’avancement du lambeau, pour couvrir l’extrémité digitale, nécessite une mise en flexion de P1. Anticipation de la séquelle de brièveté unguéale par le recul d’un lambeau d’éponychium (voir ce chapitre), qui découvre la partie proximale du lit unguéal.

Figure 12 — Lambeau en îlot homodigital, mise en flexion de P1.
Piège. Lorsque l’avancement du lambeau impose d’immobiliser l’IPP en flexion, un déficit d’extension de l’IPP peut persister et nécessiter le port d’une attelle d’extension — c’est l’inconvénient principal de ce lambeau.
Figure 13 — Déficit d'extension de l'IPP au 4e mois.

Résultat à 18 mois.

Figure 14 — Résultat à 18 mois.

Cas n°3. Patient de 24 ans, mécanicien. Avulsion de l’extrémité du 4e doigt dans un engrenage de boîte de vitesses ; le fragment amputé n’est pas replantable. Le patient est demandeur d’une conservation esthétique du doigt, si elle est envisageable.

Figure 15 — Avulsion de l'extrémité du 4e doigt.

Reconstruction par la technique de reposition-lambeau, décrite par Mantero et modifiée par Foucher : le fragment amputé est débarrassé des parties molles pour ne conserver qu’un greffon comprenant l’os et le lit unguéal. Le greffon est repositionné à l’extrémité et la reconstruction pulpaire est assurée par un lambeau homodigital en îlot. Le but est de conserver la plus grande longueur de squelette et de lit unguéal possible. Couverture du site donneur par la peau du fragment amputé.

Figure 16 — Reposition du greffon ostéo-unguéal, couverture par lambeau homodigital.
Piège. La longueur du fragment osseux repositionné ne doit pas dépasser 4 mm : au-delà, la résorption distale est inéluctable et responsable d’une déformation en griffe sévère. Technique d’utilisation exceptionnelle, qui ne remplace pas une replantation.

À la 5e semaine, revascularisation du lit unguéal repositionné. Résultat à 20 mois : cette technique permet de conserver une longueur correcte du doigt et de l’appareil unguéal.

Figure 17 — Revascularisation à 5 semaines, résultat à 20 mois.

Cas n°4. Patient de 20 ans, non fumeur, victime d’un écrasement pulpaire du 4e doigt. L’exposition tendineuse et osseuse justifie une couverture par lambeau. En raison de l’extension latérale de la perte de substance, la palette cutanée est dessinée en zone non contuse, à la base du doigt : il s’agit ici d’un lambeau en îlot homodigital à flux rétrograde, avec resensibilisation de la palette par une anastomose nerveuse distale.

Figure 18 — Palette dessinée à la base du doigt, lambeau à flux rétrograde.

Le lambeau est prélevé avec le nerf collatéral digital, situé ici sur la pulpe non dominante, pour être anastomosé avec le nerf controlatéral de l’hémipulpe dominante. Le site donneur est couvert par une greffe de peau pleine.

Figure 19 — Prélèvement du nerf collatéral, anastomose nerveuse distale.

Aspect à un an : tendance à la rétraction du lambeau, responsable d’un capotage palmaire de l’ongle, ici minime en raison de la faible longueur d’ongle restante. Même dans la forme à flux rétrograde, ce lambeau nécessite une immobilisation de l’IPP, responsable d’un déficit d’extension. La sensibilité discriminative à un an n’est que de 10 mm.

Figure 20 — Aspect à un an.