Lambeau inguinal cutané

Généralités

Décrit par Mac Gregor (1972). Lambeau cutané axial, prélevé dans la région inguinale et la face externe de la fesse, avec un pédicule vasculo-nerveux individualisé : l’artère circonflexe iliaque superficielle.

Avantages

Surface : 10 × 25 cm
Lambeau fiable et facile
Calibre des vaisseaux satisfaisant : 1,5 à 2 mm
Peau glabre dans la majorité des cas
Fermeture du site donneur en un temps

Inconvénients

Variations anatomiques vasculaires fréquentes
Épaisseur importante, pâleur, non sensible
Immobilisation du membre supérieur 3 à 4 semaines (pédicule temporaire)
Tributaire du site receveur après sevrage
Pédicule vasculaire court
Risque de lésion des nerfs cutanés sensitifs de la cuisse

Anatomie

Dessin du lambeau dans la région inguinale ; présentation du prélèvement sur une coupe passant par la racine de la cuisse, parallèle au pli inguinal.

Dessin du lambeau inguinal cutané sur la peau et position sur la coupe de la racine de cuisse — Figure 1 — Dessin du lambeau, position sur la coupe à la racine de la cuisse.

Coupe anatomique légendée à la racine de la cuisse, parallèle au pli inguinal — Figure 2 — Coupe à la racine de la cuisse, parallèle au pli inguinal.

Présentation du pédicule inguinal : l’artère circonflexe iliaque superficielle naît de la fémorale, environ 2 cm sous le niveau de l’arcade crurale, puis devient superficielle en traversant le fascia au niveau du bord médial du sartorius.

Artère circonflexe iliaque superficielle naissant de la fémorale, schéma anatomique — Figure 3 — Artère circonflexe iliaque superficielle, origine sur la fémorale.

Construction schématique (et non coupe anatomique réelle) d’une coupe sagittale passant par la crête iliaque, en arrière de l’épine iliaque antéro-supérieure : elle montre la différence de position entre l’artère circonflexe iliaque superficielle et l’artère circonflexe iliaque profonde.

Piège. Le prélèvement de l’aponévrose du sartorius sécurise la dissection du pédicule.

Coupe sagittale schématique montrant la différence entre circonflexe iliaque superficielle et profonde — Figure 4 — Circonflexe iliaque superficielle versus profonde, coupe sagittale schématique.

Dissection

Repères : artère fémorale, épine iliaque antéro-supérieure, arcade crurale. Les deux tiers de la largeur de la palette sont placés au-dessous de l’arcade crurale et du relief de la crête iliaque.

Piège. Prévoir une charnière large pour la tubulisation cutanée autour du pédicule, en cas d’utilisation en lambeau à pédicule temporaire.

Repères du lambeau inguinal cutané : artère fémorale, EIAS, arcade crurale — Figure 5 — Repères : artère fémorale, EIAS, arcade crurale.

Le prélèvement s’effectue de latéral en médial, en restant au-dessus du plan des différentes aponévroses musculaires, sans emporter le fascia. Visualisation du pédicule à la face profonde de la palette cutanée.

Prélèvement de latéral en médial, visualisation du pédicule à la face profonde — Figure 6 — Prélèvement de latéral en médial, pédicule visualisé en face profonde.

La dissection s’arrête au niveau du bord latéral du sartorius, dont il faut emporter une bande d’aponévrose de part et d’autre du pédicule, celui-ci émergeant du fascia au bord médial du muscle.

Piège. Repérer le nerf fémoro-cutané, qu’il est essentiel de ne pas blesser — les névromes sont très douloureux à ce niveau et de traitement difficile.

Dissection au bord latéral du sartorius, repérage du nerf fémoro-cutané — Figure 7 — Dissection au bord du sartorius, repérage du nerf fémoro-cutané.

Dissection jusqu’à l’origine du pédicule, en conservant une base large pour la tubulisation cutanée autour du pédicule.

Dissection jusqu'à l'origine du pédicule, base large conservée pour tubulisation — Figure 8 — Dissection jusqu'à l'origine du pédicule.

L’aponévrose du sartorius a été incluse dans le lambeau : le pédicule peut alors être visualisé jusqu’à son origine sur l’artère fémorale.

Pédicule visualisé jusqu'à son origine sur l'artère fémorale, aponévrose du sartorius incluse — Figure 9 — Pédicule visualisé jusqu'à son origine fémorale.

Cas clinique — Pédicule temporaire

Séquelle d’une radionécrose : importante sclérose cutanée et destruction du système extenseur. Prélèvement d’un greffon tendineux sur le fascia lata pour reconstruction du système extenseur. Planification du recouvrement cutané par lambeau inguinal cutané à pédicule temporaire — les séquelles de radiothérapie contre-indiquant le transfert microchirurgical.

Prélèvement du lambeau, base de la palette conservant une bonne largeur pour être tubulisée autour du pédicule. La tubulisation permet une mobilisation du membre et facilite le sevrage (3 semaines). Aspect à 3 ans, après trois temps de dégraissage par lipoaspiration et redrapage cutané.

Prélèvement, tubulisation et aspect à 3 ans après dégraissage, cas clinique pédicule temporaire — Figure 11 — Prélèvement tubulisé, aspect à 3 ans après dégraissage.

Cas clinique — Lambeau microchirurgical

Séquelle d’un écrasement circonférentiel de la cheville traité par cicatrisation dirigée ; la persistance des trois axes vasculaires de la jambe permet d’envisager une reconstruction microchirurgicale. Prélèvement d’un lambeau inguinal cutané, séquelle du site donneur. Résultat esthétique et fonctionnel à 2 ans.

Reconstruction microchirurgicale de la cheville par lambeau inguinal cutané, résultat à 2 ans — Figure 12 — Reconstruction microchirurgicale de la cheville, résultat à 2 ans.

Cas clinique — Lambeau ostéo-cutané à pédicule temporaire

Lambeau ostéo-cutané à pédicule circonflexe iliaque superficiel (Broadbent, 1965). Lésion complexe de type « main-portière » : perte de substance osseuse de la base de la colonne du pouce et large perte de substance cutanée.

Piège. L’utilisation de cette technique reste exceptionnelle, car la vascularisation par le pédicule circonflexe iliaque profond est plus fiable ; en pédicule temporaire, ce dernier est cependant beaucoup moins maniable.

Lésion main-portière avec perte osseuse de la colonne du pouce, cas clinique ostéo-cutané — Figure 13 — Lésion main-portière, perte osseuse de la colonne du pouce.

Le transfert microchirurgical a été récusé en raison de l’importance des lésions d’écrasement loco-régional. Le prélèvement est en fait très simple, la palette cutanée étant placée à l’aplomb du segment osseux, les deux éléments restant solidaires. La mise en place du lambeau débute par le montage osseux — ici une arthrodèse de la base de la colonne du pouce en position de fonction.

Prélèvement ostéo-cutané et montage osseux par arthrodèse de la colonne du pouce — Figure 14 — Prélèvement ostéo-cutané, arthrodèse de la base de la colonne du pouce.

Résultat fonctionnel et radiologique à 3 ans. La patiente a refusé un dégraissage du lambeau, une reprise des cicatrices et un approfondissement de la première commissure.

Piège. Résorption partielle du greffon osseux, dont seule une faible partie subsiste pour maintenir la position de la colonne du pouce — confirmant la faible vascularisation de la crête iliaque par le pédicule circonflexe iliaque superficiel. Il ne s’agit donc que d’une solution de sauvetage.

Résultat fonctionnel et radiologique à 3 ans, résorption partielle du greffon osseux — Figure 15 — Résultat à 3 ans, résorption partielle du greffon osseux.