Lambeau cutané inguinal
- Mac Gregor 1972
- Région inguinale et face externe de la fesse
- Lambeau cutané
- Lambeau axial avec pédicule vasculo-nerveux individualisé
- Artère circonflexe iliaque superficielle
- Avantages
- Surface: 10cm x 25cm
- Lambeau fiable et facile
- Calibre des vaisseaux satisfaisant : 1,5 à 2 mm
- Peau glabre dans la majorité des cas
- Fermeture du site donneur en un temps
- Inconvénients
- Variations anatomiques vasculaires fréquentes
- Épaisseur importante, pâleur, non sensible
- Immobilisation du membre supérieur 3 – 4 semaines
- Tributaire du site receveur après sevrage
- Pédicule vasculaire court
- Lésion des nerfs cutanés sensitifs de la cuisse
Dessin du lambeau dans la région inguinale.
- Présentation du prélèvement sur une coupe passant par la racine de la cuisse (parallèle au pli inguinal)
- Med.
- Ant.
1
- Coupe à la racine de la cuisse
- (parallèle au pli inguinal)
- Moyen fessier
- n, a, v, gluteaux sup
- Grand fessier
- Jumeau sup
- Jumeau inf
- n, a, v, gluteaux inf
- Nerf ischiatique
- Tenseur du fascia lata
- Petit fessier
- Sartorius
- Ilio psoas
- Nerf fémoral
- a, v fémorales
- Pectiné
- Pédicule obturateur profond
- Long abducteur
- Court abducteur
- Petit adducteur
- Obturateur externe
- Gracilis
- Grand adducteur
- Carré fémoral
- Long chef biceps fémoral
- Semi tendineux
- Semi membraneux
- Med.
- Ant.
Présentation du pédicule inguinal.
- Le pédicule du lambeau inguinal cutané est l’artère circonflexe iliaque superficielle.
- L’artère naît de la fémorale, environ 2 cm sous le niveau de l’arcade crurale. Elle chemine ensuite
- Elle devient superficielle en traversant le fascia au niveau du bord médial du sartorius
- Fémorale
- Épigastrique inf
- Circonflexe iliaque
- profonde
- Circonflexe iliaque
- superficielle
Ceci n’est pas une coupe anatomique, mais une construction schématique. Il s’agirait d’une coupe « sagittale » passant par la crête iliaque, en arrière de l’épine iliaque antéro-supérieure.
- Cette vue permet de montrer la différence de position entre l’artère circonflexe iliaque superficielle et l’artère circonflexe iliaque profonde.
- Noter le prélèvement de l’aponévrose du sartorius pour sécuriser la dissection du pédicule.
- Cavité abdominale
- CIS
- CIP
- Péritoine
- GO
- PO
- T
- P.I.
- Sartorius
- CIS = circonflexe iliaque superficielle
- CIP = circonflexe iliaque profonde
- GO = grand oblique
- PO = petit oblique
- T = transverse
- P.I. = psoas iliaque
Repères
- Artère fémorale – EIAS - Arcade crurale
- Les 2/3 de la largeur de la palette sont placés au dessous de l’arcade crurale et de relief de la crête iliaque.
- Prévoir une charnière large pour tubulisation cutanée autour du pédicule, lors de l’utilisation en tant que lambeau à pédicule temporaire.
- 5
Le prélèvement s’effectue de latéral en médial, en restant au dessus du plan des différentes aponévroses musculaires.
- Ne pas emporter le fascia
- Visualiser le pédicule à la face profonde de la palette cutanée.
- 5
La dissection s’arrête au niveau du bord latéral du sartorius dont il faut emporter une bande d’aponévrose de part et d’autre du pédicule, celui-ci émergeant du fascia au bord médial du muscle.
- Repérage du nerf fémoro-cutané qu’il est essentiel de ne pas blesser, car les névromes sont très douloureux à ce niveau et de traitement difficile.
- 5
Dissection jusqu’à l’origine du pédicule
- Conserver un base large pour la tubulisation cutanée autour du pédicule.
- 5
Noter que l’aponévrose du sartorius a été incluse dans le lambeau.
- Le pédicule peut alors être visualisé jusqu’à son origine sur l’artère fémorale.
- 5
Lambeau inguinal cutané à pédicule temporaire
- Lambeau inguinal cutané microchirurgical
- Lambeau inguinal ostéo-cutané à pédicule temporaire basé sur la circonflexe superficielle
1 - Séquelle d’une radionécrose. Importante sclérose cutanée et destruction du système extenseur.
- 2 - Prélèvement d’un greffon tendineux sur la fascia lata.
- 3 - Reconstruction du système extenseur
- 4 - Planification du recouvrement cutané par lambeau cutané inguinal à pédicule temporaire (les séquelles de radiothérapie contre-indiquent le transfert microchirurgical).
- © J. Baudet, 2005
1 – Prélèvement du lambeau. La base de la palette conserve une bonne largeur pour être tubulisée autour du pédicule.
- 2 – La tubulisation permet une mobilisation du membre et facilite le temps de sevrage (3 semaines)
- 3, 4 – Aspect à 3 ans, après 3 temps de dégraissage par lipo-aspiration et redrappage cutané
- © J. Baudet, 2005
1 - Séquelle d’un écrasement circonférentiel de la cheville traité par cicatrisation dirigée. La persistance des trois axes vasculaires de la jambe permet d’envisager une reconstruction microchirurgicale.
- 2 - Prélèvement d’un lambeau inguinal cutané. Séquelle du site donneur.
- 3, 4 – Résultat esthétique et fonctionnel à 2 ans.
- © J. Baudet, 2005
Lambeau ostéo-cutané à pédicule circonflexe iliaque superficiel (Broadbent, 1965).
- Lésion complexe de type « main-portière ». Perte de substance osseuse de la base de la colonne du pouce et large perte de substance cutanée.
- L’utilisation de cette technique est exceptionnelle car la vascularisation par le pédicule circonflexe profond est plus fiable. Dans le cas d’une utilisation en lambeau à pédicule temporaire, le pédicule circonflexe profond est beaucoup moins maniable.
- CIS
- CIP
- GO
- PO
- T
- P.I.
- Sartorius
Le transfert microchirurgial a été récusé en raison de l’importance des lésions d’écrasement loco-régional.
- Le prélèvement est en fait très simple, puisque la palette cutanée est placée à l’aplomb du segment osseux et que les deux éléments restent solidaires.
- La mise en place du lambeau débute par le montage osseux (ici une arthrodèse de la base de la colonne du pouce en position de fonction)
Résultat fonctionnel et radiologique à 3 ans.
- La patiente refusera un dégraissage du lambeau, une reprise des cicatrices et un approfondissement de la première commissure.
- Noter la résorption du greffon osseux, dont subsiste une faible partie qui assure le maintien de la position de la colonne du pouce. Ceci confirme la faible vascularisation de la crête iliaque par le pédicule circonflexe iliaque superficiel. Il ne s’agit donc que d’une solution de sauvetage.
Lambeau inguinal ostéo-cutané
- Taylor
- Région aile iliaque
- Lambeau ostéo-cutané
- Artère circonflexe iliaque profonde
- Avantages
- Lambeau fiable
- Calibre des vaisseaux satisfaisant : 1,5 à 2 mm
- Os d’excellente qualité
- Prélèvement composite possible
- Courbure adaptée à la mandibule
- Inconvénients
- Technique difficile
- Pédicule court
- Courbure peu adaptée pour les os longs
- Séquelles du site donneur
Dessin du lambeau dans la région inguinale.
Présentation du pédicule inguinal.
- Le pédicule du lambeau inguinal ostéo-cutané est l’artère circonflexe iliaque profonde. Artère constante
- Origine: face antero-externe de l ’artère fémorale, 2 cm au dessus de l ’arcade fémorale
- Trajet : à la face profonde du ligament inguinal et le l’aile iliaque
- Fémorale
- Épigastrique inf
- Circonflexe iliaque
- profonde
- Circonflexe iliaque
- superficielle
Ceci n’est pas une coupe anatomique, mais une construction schématique. Il s’agirait d’une coupe « sagittale » passant par la crête iliaque, en arrière de l’épine iliaque antéro-supérieure. Cette vue permet de montrer la différence de position entre l’artère circonflexe iliaque superficielle et l’artère circonflexe iliaque profonde.
- Noter que le niveau de projection de la circonflexe profonde est plus haut que celui de la circonflexe superficielle. Le fait que les branches à destinée cutanée de la circonflexe profonde contournent le relief de la crête iliaque explique que le dessin de la palette du lambeau ostéo-cutané sera décalé vers le haut.
- Cavité abdominale
- CIS
- CIP
- Péritoine
- GO
- PO
- T
- P.I.
- Sartorius
- CIS = circonflexe iliaque superficielle
- CIP = circonflexe iliaque profonde
- GO = grand oblique
- PO = petit oblique
- T = transverse
- P.I. = psoas iliaque
Repères
- Artère fémorale – EIAS - Arcade crurale
- Les 2/3 de la surface de la palette sont placés au dessus de l’arcade.
Incision cutanée supérieure
- Les tissus peuvent être décollés largement et sans danger à partir de cette incision. Cela permettra un repérage plus facile du ligament inguinal.
Incision cutanée inférieure
- Là encore, les tissus peuvent être décollés largement pour une meilleure exposition. Ce geste ne fait qu’anticiper sur le décollement nécessaire à la fermeture du site donneur.
- Repérage du ligament inguinal.
- Repérage du nerf fémoro-cutané.
Ouverture du ligament inguinal
- Repérage du pédicule circonflexe profond à son origine sur l’artère fémorale. Le pédicule est disséqué de médial en latéral, jusqu’à l’épine iliaque antéro-supérieure.
Repérage de l’incision musculaire
- Par rapport au bord supérieur de la crête iliaque, il faut conserver une frange musculaire de 1 travers de doigt, prélevée aux dépends des muscles obliques et transverse.
- CIS
- CIP
- GO
- PO
- T
- P.I.
Incision musculaire superficielle (grand oblique et petit oblique).
- Il faut toujours garder une protection sur le pédicule. La présence à ce niveau d’une branche ascendante et plus superficielle du pédicule peut induire en erreur.
- CIS
- CIP
- GO
- PO
- T
- P.I.
Incision musculaire profonde (m. transverse)
- Ouverture complète les muscles de la paroi latérale de l’abdomen en conservant une frange musculaire.
- La face profonde de l’aile iliaque est exposée progressivement, en général au doigt ou à la compresse. On progresse alors dans l’espace avasculaire de Bogros.
- Le pédicule est alors identifié sur tout son trajet.
Repérage du pédicule à la face profonde (vue du côté opposé par rapport aux figures précédentes).
- La libération de la face profonde est très facile. Le pédicule est ainsi identifié avant la réalisation des ostéotomies.
- Palette cutanée
- a. fémorale
Libération musculaire superficielle
- Par l’incision cutanée inférieure, exposition de la face superficielle de l’os iliaque
- Planification de l’ostéotomie
Protection du nerf fémoro-cutané
- Ce geste est très important car les névromes à ce niveau sont très invalidants et difficiles à traiter.
Ostéotomie à la face superficielle
- Pendant ce geste, le pédicule doit être contrôlé et protégé en permanence.
Ostéotomie à la face profonde
- Cette ostéotomie est d’autant plus facile que l’on a pris soin d’exposer largement la face profonde du lambeau.
Libération finale du lambeau
- Nerf
- fémoro-cutané
Lambeau inguinal ostéo-cutané libre pour reconstruction du coude
- Lambeau inguinal ostéo-cutané libre pour reconstruction du coude
- Lambeau inguinal ostéo-cutané libre pour reconstruction de la jambe
- Lambeau inguinal osseux libre pour reconstruction de mandibule
1, 2 – Patient de 35 ans, victime d’un accident de la route 10 ans auparavant.
- La fracture du 1/3 distal de l’humérus a bénéficié de plusieurs tentatives de traitement. Il persiste une pseudarthrose douloureuse et invalidante.
- 3, 4 – Reconstruction par un lambeau inguinal ostéo-cutané.
- © D. Martin, 2005
Résultat fonctionnel à 3 ans.
- © D. Martin, 2005
Patiente de 25 ans, accident de la route, fracture comminutive de l’extrémité inférieure de l’humérus.
- Tentative de réduction et d’ostéosynthèse.
- © J. Baudet, 2005
1, 2 – Prélèvement d’un lambeau inguinal ostéo-cutané.
- 3 – Branchement microchirurgical.
- 4 – Montage osseux, reconstituant la surface articulaire du coude.
- © J. Baudet, 2005
1 – Résultat radiologique immédiat
- 2, 3 – Résultat radiologique à 4 ans.
- © J. Baudet, 2005
Résultat clinique à 4 ans.
- © J. Baudet, 2005
Patient de 25 ans, écrasement de la jambe par rouleaux. Stabilisation en urgence par fixateur externe.
- La dévascularisation locale amène à proposer l’apport d’os vascularisé.
La dévascularisation est confirmée par l’artériographie qui montre la persistance de la seule artère tibiale postérieure.
- Une boucle veineuse, prélevée sur la veine saphène controlatérale, est réalisée entre l’artère poplitée et la veine saphène interne.
- La boucle sera laissée en place pendant 4 jours, avant le branchement du lambeau.
Prélèvement d’un lambeau inguinal ostéo-cutané, dont le segment osseux est monté en greffe inter-tibio-péronière.
Résultat clinique et radiologique à 2 ans.
1 – Exérèse tumorale de la mandibule. Préservation de l’alignement osseux par plaque.
- 2 – Reconstruction osseuse par lambeau inguinal osseux.
- © D. Martin, 2005
1, 2 – Dessin et prélèvement du lambeau
- 3 – Réalisation des ostéotomies. Le segment osseux supporte bien les ostéotomies et sa courbure naturelle se prête bien à la reconstruction mandibulaire.
- 4 – Mise en place et anastomoses microchirurgicales.
- © D. Martin, 2005
Résultat clinique et radiologique à 2 ans.
- © D. Martin, 2005