Service de Chirurgie Plastique du CHU de Bordeaux — blocs opératoires, mains
Enseignement · Lambeaux

Lambeau inguinal ostéo-cutané

Lambeaux · Tronc
Pr Philippe Pélissier — Service de Chirurgie Plastique-Main, CHU de Bordeaux

Généralités

Décrit par Taylor. Lambeau ostéo-cutané prélevé sur l’aile iliaque. Vascularisé par l’artère circonflexe iliaque profonde.

Avantages

  • Lambeau fiable
  • Calibre des vaisseaux satisfaisant : 1,5 à 2 mm
  • Os d’excellente qualité
  • Prélèvement composite possible
  • Courbure adaptée à la mandibule

Inconvénients

  • Technique difficile
  • Pédicule court
  • Courbure peu adaptée aux os longs
  • Séquelles du site donneur

Anatomie

Dessin du lambeau dans la région inguinale.

Figure 1 — Dessin du lambeau, palette décalée vers le haut par rapport au lambeau cutané.

Le pédicule du lambeau inguinal ostéo-cutané est l’artère circonflexe iliaque profonde, artère constante. Origine : face antéro-externe de l’artère fémorale, 2 cm au-dessus de l’arcade fémorale. Trajet : à la face profonde du ligament inguinal et de l’aile iliaque.

Figure 2 — Artère circonflexe iliaque profonde, origine sur la fémorale.

Construction schématique (et non coupe anatomique réelle) d’une coupe sagittale passant par la crête iliaque, en arrière de l’épine iliaque antéro-supérieure : elle montre la différence de position entre l’artère circonflexe iliaque superficielle et l’artère circonflexe iliaque profonde — le niveau de projection de la circonflexe profonde étant plus haut que celui de la superficielle.

Piège. Les branches à destinée cutanée de la circonflexe profonde contournent le relief de la crête iliaque : le dessin de la palette du lambeau ostéo-cutané doit donc être décalé vers le haut.
Figure 3 — Circonflexe iliaque profonde versus superficielle, coupe sagittale schématique.

Dissection

Repères : artère fémorale, épine iliaque antéro-supérieure, arcade crurale. Les deux tiers de la surface de la palette sont placés au-dessus de l’arcade.

Figure 4 — Repères : artère fémorale, EIAS, arcade crurale.

Incision cutanée supérieure : les tissus peuvent être décollés largement et sans danger à partir de cette incision, ce qui facilite le repérage du ligament inguinal.

Figure 5 — Incision cutanée supérieure, décollement large.

Incision cutanée inférieure : les tissus peuvent être décollés largement pour une meilleure exposition — ce geste anticipe sur le décollement nécessaire à la fermeture du site donneur. Repérage du ligament inguinal et du nerf fémoro-cutané.

Figure 6 — Incision cutanée inférieure, repérage du ligament et du nerf fémoro-cutané.

Ouverture du ligament inguinal : repérage du pédicule circonflexe profond à son origine sur l’artère fémorale. Le pédicule est disséqué de médial en latéral, jusqu’à l’épine iliaque antéro-supérieure.

Figure 7 — Ouverture du ligament inguinal, dissection du pédicule.

Repérage de l’incision musculaire : par rapport au bord supérieur de la crête iliaque, il faut conserver une frange musculaire d’un travers de doigt, prélevée aux dépens des muscles obliques et transverse.

Figure 8 — Repérage de l'incision musculaire, frange conservée sur la crête.

Incision musculaire superficielle (grand oblique et petit oblique).

Piège. Toujours garder une protection sur le pédicule — la présence, à ce niveau, d’une branche ascendante plus superficielle du pédicule peut induire en erreur.
Figure 9 — Incision musculaire superficielle (grand et petit obliques).

Incision musculaire profonde (muscle transverse) : ouverture complète des muscles de la paroi latérale de l’abdomen, en conservant une frange musculaire. La face profonde de l’aile iliaque est exposée progressivement, au doigt ou à la compresse, en progressant dans l’espace avasculaire de Bogros. Le pédicule est alors identifié sur tout son trajet.

Figure 10 — Incision musculaire profonde (transverse), espace de Bogros.

Repérage du pédicule à la face profonde (vue du côté opposé par rapport aux figures précédentes). La libération de la face profonde est très facile ; le pédicule est ainsi identifié avant la réalisation des ostéotomies.

Figure 11 — Pédicule identifié à la face profonde, avant ostéotomies.

Libération musculaire superficielle : par l’incision cutanée inférieure, exposition de la face superficielle de l’os iliaque et planification de l’ostéotomie.

Figure 12 — Exposition de la face superficielle de l'os, planification de l'ostéotomie.

Protection du nerf fémoro-cutané.

Piège. Ce geste est très important, car les névromes à ce niveau sont très invalidants et difficiles à traiter.
Figure 13 — Protection du nerf fémoro-cutané.

Ostéotomie à la face superficielle : pendant ce geste, le pédicule doit être contrôlé et protégé en permanence.

Figure 14 — Ostéotomie à la face superficielle.

Ostéotomie à la face profonde : d’autant plus facile que l’on a pris soin d’exposer largement la face profonde du lambeau.

Figure 15 — Ostéotomie à la face profonde.

Libération finale du lambeau.

Figure 16 — Libération finale du lambeau.

Cas clinique — Reconstruction du coude (1)

Patient de 35 ans, victime d’un accident de la route dix ans auparavant. La fracture du tiers distal de l’humérus a bénéficié de plusieurs tentatives de traitement ; il persiste une pseudarthrose douloureuse et invalidante. Reconstruction par un lambeau inguinal ostéo-cutané.

Figure 17 — Pseudarthrose de l'humérus, reconstruction ostéo-cutanée.

Résultat fonctionnel à 3 ans.

Figure 18 — Résultat fonctionnel à 3 ans.

Cas clinique — Reconstruction du coude (2)

Patiente de 25 ans, accident de la route, fracture comminutive de l’extrémité inférieure de l’humérus. Tentative de réduction et d’ostéosynthèse.

Figure 19 — Fracture comminutive de l'humérus distal.

Prélèvement d’un lambeau inguinal ostéo-cutané, branchement microchirurgical, montage osseux reconstituant la surface articulaire du coude.

Figure 20 — Prélèvement, branchement microchirurgical, montage articulaire.

Résultat radiologique immédiat, puis à 4 ans.

Figure 21 — Résultat radiologique immédiat et à 4 ans.

Résultat clinique à 4 ans.

Figure 22 — Résultat clinique à 4 ans.

Cas clinique — Reconstruction de la jambe

Patient de 25 ans, écrasement de la jambe par rouleaux. Stabilisation en urgence par fixateur externe. La dévascularisation locale amène à proposer l’apport d’os vascularisé.

Figure 23 — Écrasement de jambe, fixateur externe.

La dévascularisation est confirmée par l’artériographie, qui montre la persistance de la seule artère tibiale postérieure. Une boucle veineuse, prélevée sur la veine saphène controlatérale, est réalisée entre l’artère poplitée et la veine saphène interne. La boucle est laissée en place pendant 4 jours, avant le branchement du lambeau.

Figure 24 — Artériographie, boucle veineuse préparatoire au branchement.

Prélèvement d’un lambeau inguinal ostéo-cutané, dont le segment osseux est monté en greffe inter-tibio-péronière.

Figure 25 — Segment osseux monté en greffe inter-tibio-péronière.

Résultat clinique et radiologique à 2 ans.

Figure 26 — Résultat clinique et radiologique à 2 ans.

Cas clinique — Reconstruction de la mandibule (lambeau osseux libre)

Exérèse tumorale de la mandibule, préservation de l’alignement osseux par plaque. Reconstruction osseuse par lambeau inguinal osseux.

Figure 27 — Exérèse tumorale mandibulaire, plaque de reconstruction.

Dessin et prélèvement du lambeau, réalisation des ostéotomies. Le segment osseux supporte bien les ostéotomies et sa courbure naturelle se prête bien à la reconstruction mandibulaire. Mise en place et anastomoses microchirurgicales.

Figure 28 — Prélèvement, ostéotomies, anastomoses microchirurgicales.

Résultat clinique et radiologique à 2 ans.

Figure 29 — Résultat clinique et radiologique à 2 ans.