Lambeau intermétacarpien dorsal

Généralités

Lambeau prélevé sur la face dorsale de la région métacarpienne, vascularisé a retro par l’artère intermétacarpienne dorsale de l’espace concerné, via les anastomoses commissurales avec le système palmaire — qui représentent le point pivot du lambeau. Fermeture primitive du site donneur.

Avantages

Arc de rotation important

Inconvénients

Fiabilité décroissante du 1^er au 4^e espace
Dissection délicate dans la région intermétacarpienne
Cicatrice sur la face dorsale de la main

Indication. Face dorsale des doigts, jusqu’à l’IPP.

Anatomie

Le lambeau est axé et vascularisé par l’artère métacarpienne dorsale de l’espace considéré. Le flux sanguin se fait a contrario dans cette artère, après avoir franchi le système anastomotique de la région commissurale avec le réseau collatéral palmaire.

Artère métacarpienne dorsale et anastomoses commissurales avec le réseau palmaire — Figure 1 — Artère métacarpienne dorsale, flux a contrario via les anastomoses commissurales.

Piège. L’artère intermétacarpienne peut se trouver au-dessus ou au-dessous de l’aponévrose des interosseux — le prélèvement doit donc emporter cette aponévrose.

Cette dissection de la face dorsale de la main montre que l’artère intermétacarpienne dorsale des 2^e et 3^e espaces est en situation sus-aponévrotique, alors que celle du 4^e espace est en situation sous-aponévrotique.

Dissection de la face dorsale de la main montrant la position sus- ou sous-aponévrotique de l'artère intermétacarpienne — Figure 2 — Position sus-aponévrotique (2e, 3e espaces) ou sous-aponévrotique (4e espace) de l'artère.

La palette cutanée est centrée sur l’angle de divergence du système extenseur. Elle peut atteindre, dans sa partie proximale, le pli d’extension du poignet. Une incision en ligne brisée joint l’extrémité distale de la palette au point de pivot, localisé entre les têtes métacarpiennes.

Dessin du lambeau intermétacarpien dorsal centré sur l'angle de divergence extenseur — Figure 3 — Dessin du lambeau, point de pivot entre les têtes métacarpiennes.

Dissection

Exposition du pédicule sous-cutané. L’incision en ligne brisée permet une large exposition du tissu sous-cutané, depuis la palette cutanée jusqu’au point pivot. Le plan de décollement est très superficiel, pour conserver la plus grande épaisseur possible au pédicule et y inclure le plan veineux superficiel.

Exposition du pédicule sous-cutané du lambeau intermétacarpien dorsal — Figure 4 — Exposition du pédicule sous-cutané.

Incision des berges. L’incision cutanée se poursuit en profondeur jusqu’au plan du péritendon extenseur. Ce tendon doit être fortement récliné latéralement pour exposer largement l’espace intermétacarpien, dont on doit prélever l’aponévrose du muscle interosseux dorsal.

Incision des berges et réclinaison du tendon extenseur — Figure 5 — Incision des berges, exposition de l'espace intermétacarpien.

Incision aponévrotique. Il est prudent de réaliser rapidement les incisions latérales sur l’aponévrose du muscle interosseux dorsal : ce geste facilite la levée ultérieure du lambeau en permettant d’identifier les éléments à inclure dans le prélèvement.

Incision aponévrotique de l'interosseux dorsal, lambeau intermétacarpien — Figure 6 — Incision aponévrotique du muscle interosseux dorsal.

Libération du lambeau. Le lambeau, ainsi délimité latéralement, est libéré de proximal en distal, en emportant en profondeur l’aponévrose de l’interosseux dorsal. La levée se poursuit jusqu’au point de pivot.

Libération du lambeau intermétacarpien dorsal jusqu'au point de pivot — Figure 7 — Libération du lambeau, aponévrose de l'interosseux emportée.

Rotation du lambeau. L’arc de rotation atteint aisément la face dorsale de la première phalange. La section du juncta tendinum permet d’accroître cet arc de rotation. La dissection se termine au niveau du col des métacarpiens.

Rotation du lambeau intermétacarpien dorsal vers P1 — Figure 8 — Rotation du lambeau vers la face dorsale de P1.

Arc de rotation du lambeau après section du juncta tendinum — Figure 9 — Arc de rotation après section du juncta tendinum.

Cas cliniques

Cas n°1. Patient de 56 ans, ablation d’une tumeur de type basocellulaire dont l’exérèse profonde incomplète impose une recoupe avec ablation du plan du péritendon extenseur. Planification d’un lambeau métacarpien en îlot dorsal du 2^e espace : dessin de la palette sur l’angle de divergence des tendons extenseurs, point pivot situé entre les têtes des 2^e et 3^e métacarpiens.

Planification du lambeau intermétacarpien dorsal du 2e espace après exérèse tumorale, cas clinique 1 — Figure 10 — Planification du lambeau du 2e espace après exérèse tumorale.

Piège. La fermeture primitive du site donneur, effectuée sous tension, peut présenter un retard de cicatrisation — acquis en quelques semaines supplémentaires.

Aspect post-opératoire à 2 mois.

Cas n°2. Échec d’une tentative de couverture du 4^e doigt par lambeau latéro-digital (cas clinique complet présenté avec ce lambeau). Reprise par un lambeau métacarpien en îlot dorsal du 3^e espace. Aspect post-opératoire à 8 mois, après reconstruction tendineuse par plastie de retournement de la bandelette médiane de l’extenseur.

Reprise par lambeau intermétacarpien dorsal du 3e espace après échec d'un lambeau latéro-digital, cas clinique 2 — Figure 12 — Reprise par lambeau du 3e espace, résultat à 8 mois.