Lambeau intermétacarpien palmaire

Généralités

Le lambeau intermétacarpien palmaire est un lambeau de transposition. La palette cutanée est située sur la face palmaire d’un espace intermétacarpien ; le point pivot se trouve au sommet de la commissure. Le lambeau peut être tourné de 90 à 180°.

Indication principale

La couverture de la face palmaire de la métacarpo-phalangienne des doigts longs dans la chirurgie de la maladie de Dupuytren. Il existe souvent à ce niveau une perte de substance cutanée, liée à la rétraction ou à l’envahissement par la maladie ; la zone est alors laissée en cicatrisation dirigée ou couverte par une greffe de peau. Le lambeau intermétacarpien palmaire apporte à cet endroit un matelassage local — la face antérieure de la métacarpo-phalangienne étant une zone d’appui habituelle.

Principe et vascularisation

Schéma de principe du lambeau intermétacarpien palmaire, palette et point pivot — Figure 1 — Principe du lambeau : palette cutanée intermétacarpienne, point pivot au sommet de la commissure.

Le lambeau est vascularisé par des branches récurrentes des artères collatérales digitales. L’injection de produit coloré dans les artères radiale et ulnaire fait apparaître trois spots colorés au sommet des commissures interdigitales.

Injection colorée sur pièce anatomique montrant les spots vasculaires au sommet des commissures — Figure 2 — Injection colorée : spots vasculaires au sommet des commissures interdigitales.

La dissection retrouve, pour chaque espace, des perforantes issues des artères collatérales digitales : chaque artère collatérale donne une branche pour chaque espace adjacent. La radiographie après injection de produit de contraste confirme cette distribution, de face comme sur coupes transversales.

Radiographies frontale et transversale après injection montrant la vascularisation du lambeau — Figure 3 — Radiographies après injection, vues frontale et transversale.

Conséquence pratique : le lambeau peut être prélevé sur l’une ou l’autre de ces branches, pour être tourné à 90° vers l’une des deux métacarpo-phalangiennes adjacentes.

Technique opératoire

Dessin du lambeau dans l’espace intermétacarpien choisi.

Dessin préopératoire du lambeau intermétacarpien palmaire sur la main — Figure 4 — Dessin du lambeau dans l'espace intermétacarpien.

La dissection est très simple. L’incision des berges fait suite aux incisions nécessaires à la fasciectomie. Le lambeau cutané est soulevé en conservant une épaisseur de graisse sous-cutanée, autant que le permet l’extension de la maladie. La dissection est arrêtée lorsque l’artère collatérale digitale devient visible.

Piège. La dissection de la branche perforante est inutile et dangereuse.

Le lambeau n’est destiné qu’à apporter un matelassage à la face antérieure de la métacarpo-phalangienne. La perte de substance résiduelle est couverte par une greffe de peau pleine, ou laissée en cicatrisation dirigée.

Mise en place du lambeau intermétacarpien palmaire et greffe de peau — Figure 5 — Mise en place du lambeau, perte de substance résiduelle greffée.

Variantes

Lambeau intermétacarpien isolé
Lambeau + cicatrisation dirigée
Lambeau + greffe de peau
Lambeau avec rotation à 180°

Cas cliniques

Bride digito-palmaire du 5^e rayon. La rétraction et l’envahissement cutané laissent présager une perte de substance importante. Le lambeau est prélevé et tourné à 90° pour protéger la face palmaire de la métacarpo-phalangienne ; la perte de substance résiduelle est greffée. À 10 mois, on note le contraste entre la contraction de la zone greffée et l’expansion de la palette cutanée ; la plastie ne gêne pas l’abduction du 5^e doigt.

Bride digito-palmaire du 5^e rayon avec bride palmaire du 3^e. La zone indemne de la maladie suffit au prélèvement. Le lambeau est retourné à 90° vers la métacarpo-phalangienne voisine, la zone donneuse fermée en première intention. Aspect à 12 mois, avec reprise des activités du patient.

Forme majeure intéressant les cinq rayons. Deux lambeaux intermétacarpiens palmaires sont isolés au sein des zones cutanées indemnes, puis retournés à 180° pour couvrir la face palmaire de l’interphalangienne proximale et le tendon fléchisseur exposé.

Forme majeure de maladie de Dupuytren : prélèvement des deux lambeaux et résultat à 16 mois — Figure 6 — Forme majeure : prélèvement des deux lambeaux intermétacarpiens et résultat à 16 mois.