Généralités
Le lambeau interosseux postérieur est un lambeau fascio-cutané (septo-cutané) prélevé à la face postérieure de l’avant-bras. Il est vascularisé par l’artère interosseuse postérieure, qui chemine entre l’extenseur propre du V et l’extenseur ulnaire du carpe.
Indications
Avantages
- Respect des axes vasculaires principaux de l’avant-bras
- Dimensions, finesse et texture favorables
- Arc de rotation important
Inconvénients
- Drainage veineux du lambeau à contre-sens
- Séquelles esthétiques sur la face sociale de l’avant-bras
- Lambeau techniquement exigeant
La dissection présentée ici diffère de la description habituelle. La technique d’origine débute par le bord radial de la palette pour repérer les branches perforantes, et vérifie la présence du pédicule à la face dorsale du poignet. Nous débutons la dissection par le bord ulnaire, qui facilite le repérage du septum intermusculaire, et nous ne repérons pas le pédicule au poignet, ce geste pouvant être dangereux. Le lambeau est donc prélevé sans repérage préalable du pédicule, du fait de sa fiabilité vasculaire. En l’absence de revascularisation à la fin du prélèvement, la palette cutanée pourrait être dégraissée et reposée comme une greffe de peau.
Anatomie et vascularisation
Un lambeau fascio-cutané est vascularisé par le plexus artériel sous-cutané, représenté par les anastomoses des différents territoires au niveau du fascia musculaire — ce qui explique que ce fascia soit inclus dans le prélèvement. La notion de lambeau septo-cutané indique que ce plexus est alimenté par des branches artérielles issues de troncs profonds, cheminant entre les masses musculaires : le fascia de deux muscles contigus constitue un méso vasculaire, à prélever jusqu’au tronc artériel profond.
L’artère interosseuse postérieure se situe entre les muscles extenseur propre du V et extenseur ulnaire du carpe. Elle occupe une position profonde dans la moitié proximale de l’avant-bras.
La coupe au tiers proximal permet de visualiser le plan de dissection et le méso vasculaire dans lequel cheminent les branches cutanées. Elle permet aussi de comprendre pourquoi il est plus facile de débuter la dissection par le bord ulnaire de la palette : le septum intermusculaire à identifier est celui situé après la première masse musculaire rencontrée après la palpation du relief de l’ulna.
Repères
Ligne épicondyle latéral – articulation radio-ulnaire distale. Point à l’union du tiers proximal et des deux tiers distaux. Limites : radius, ulna, 3 cm sous le pli du coude. L’avant-bras est divisé en trois tiers ; la palette est centrée à la jonction tiers proximal – tiers moyen, localisation habituelle des branches perforantes.
Technique opératoire
Dissection. Incision des contours de la palette et exposition de l’aponévrose superficielle sur toute la longueur du pédicule ; celui-ci n’est pas repéré au niveau du poignet, ce geste pouvant être dangereux. Cette exposition facilite le repérage des tendons de l’extenseur ulnaire du carpe et de l’extenseur propre du V, entre lesquels chemine le pédicule.
Le prélèvement débute par le bord ulnaire, en regard de la crête de l’ulna. L’incision emporte la peau et l’aponévrose de l’extenseur ulnaire du carpe, solidarisée à la peau pour éviter le phénomène de « savonnage ». Le décollement se poursuit sous cette aponévrose : le septum du lambeau est le premier espace intermusculaire rencontré après la crête de l’ulna. De ce côté du septum, il est inutile et dangereux de chercher à visualiser les perforantes — elles ne seront visibles que sur l’autre versant.
L’incision de la berge radiale emporte en profondeur l’aponévrose de l’extenseur commun des doigts ; ce sont les digitations successives de ce muscle qui font hésiter sur l’identification du septum lors de la dissection classique. Il suffit alors de rejoindre le décollement précédent.
L’extenseur propre du V est récliné latéralement pour exposer le pédicule en profondeur ; les perforantes à destinée cutanée sont repérées, ainsi que le nerf interosseux postérieur (NIOP).
La séparation de l’artère et du nerf interosseux postérieur est fastidieuse et dangereuse à la partie proximale de l’avant-bras : la section du pédicule sera donc effectuée immédiatement en amont de la perforante principale, évitant sa dissection plus proximale.
La levée finale consiste à libérer la face profonde du pédicule jusqu’au point de rotation, au niveau du poignet.
Cas clinique
Délabrement de l’éminence thénar par explosion de cartouche, chez un patient de 70 ans, avec exposition du tendon long fléchisseur du pouce et du système extenseur.
Couverture par lambeau interosseux postérieur. Aspect au lâcher du garrot, et aspect du lambeau et du site donneur à 34 mois.