Service de Chirurgie Plastique du CHU de Bordeaux — blocs opératoires, mains
Enseignement · Lambeaux

Lambeau de latissimus dorsi

Lambeaux · Tronc
Pr Philippe Pélissier — Service de Chirurgie Plastique-Main, CHU de Bordeaux

Généralités

Muscle latissimus dorsi. Insertions : quatre dernières côtes, aponévrose lombaire, crête iliaque. Terminaison : coulisse bicipitale externe de l’humérus. Fonction : adduction, rotation interne et rétropulsion du bras ; soulève le tronc.

Lambeau musculaire ou musculo-cutané, prélevé sur la paroi latérale du thorax. Vascularisé par l’artère thoraco-dorsale.

Repères. Palpation du bord antérieur du muscle ; ligne tracée 4 cm en avant de ce bord ; origine du pédicule au sommet du creux axillaire.

Avantages

  • Simple et fiable
  • Pédicule long et de bon calibre
  • Grande surface disponible
  • Peau glabre
  • Supporte la radiothérapie
  • Lambeau composite possible

Inconvénients

  • Séquelles esthétiques du site donneur
  • Lambeau épais et lourd
  • Séquelles fonctionnelles (modérées)

Anatomie

Rappel sur les lambeaux du pédicule axillaire : l’artère axillaire donne l’artère sous-scapulaire, qui se divise en artère circonflexe scapulaire (vascularisant les lambeaux scapulaire et parascapulaire) et artère thoraco-dorsale (vascularisant les muscles serratus anterior et latissimus dorsi).

Figure 1 — Rappel sur le pédicule axillaire et ses lambeaux (scapulaire, parascapulaire, serratus, latissimus dorsi).

Classification de Mathes et Nahai des lambeaux musculaires selon leur pédicule vasculaire — le latissimus dorsi est de type V (un pédicule dominant, comme le pectoralis, plus des pédicules segmentaires accessoires).

Figure 2 — Classification de Mathes et Nahai ; le latissimus dorsi est de type V.

Les différents modes de prélèvement correspondent en fait aux différents modes de vascularisation de la palette cutanée par le pédicule issu du muscle (lambeau musculo-cutané, LMC) : LMC en péninsule, îlot cutané à pédicule musculaire, îlot vasculaire vrai, ou décalage de la palette.

Figure 3 — Modes de prélèvement : péninsule, îlot cutané, îlot vasculaire vrai, décalage de la palette.

Vascularisation du lambeau : pédicule principal (proche d’une zone de basse pression veineuse), pédicule secondaire (anastomose intra-musculaire), branches cutanées directes, perforantes cutanées latentes.

Figure 4 — Pédicule principal et secondaire, branches cutanées directes et perforantes latentes.
Figure 5 — Branches cutanées directes et branches transmusculaires.
Figure 6 — Reperfusion par artère latente.
Figure 7 — Reperfusion par anastomose de réseaux cutanés.

Dissection

Exposition de la face superficielle du muscle, repérage du bord antérieur, fixation de la palette.

Figure 8 — Exposition superficielle, repérage du bord antérieur, fixation de la palette.

Repérage du pédicule (environ deux travers de doigts en arrière du bord antérieur du muscle), libération de la face profonde, section des bords inférieur et postérieur.

Piège. La section des bords inférieur et postérieur est sans danger, puisque le pédicule a été repéré au préalable.
Figure 9 — Repérage du pédicule, libération de la face profonde.

Levée du lambeau de distal en proximal, en contrôlant en permanence le pédicule.

Figure 10 — Levée du lambeau de distal en proximal.

Dissection complémentaire du pédicule dans le creux axillaire, en prolongeant l’incision dans le creux axillaire.

Figure 11 — Dissection complémentaire du pédicule, creux axillaire.

Cas clinique — Reconstruction du bras

Tentative de suicide par injection de soude caustique, destruction du muscle biceps. Planification d’un transfert pédiculé de latissimus dorsi pour la couverture des branches du plexus brachial et la restauration de la flexion du coude.

Figure 12 — Destruction du biceps, planification du transfert pédiculé.

Mise en place du lambeau, puis greffe de peau complémentaire. Résultat fonctionnel à 6 mois.

Figure 13 — Mise en place et greffe complémentaire, résultat à 6 mois.

Cas clinique — Reconstruction du sein

Prélèvement d’un lambeau musculo-cutané de latissimus dorsi pour une reconstruction mammaire après mastectomie.

Figure 14 — Prélèvement pour reconstruction mammaire après mastectomie.

Prélèvement du lambeau et mise en place au-dessus d’une prothèse après tunnelisation. Aspect post-opératoire immédiat.

Figure 15 — Mise en place au-dessus de la prothèse, aspect post-opératoire immédiat.

Cas clinique — Reconstruction des fléchisseurs (lambeau libre réinnervé)

Séquelle de syndrome de Volkmann, nécessitant un parage du corps musculaire des muscles fléchisseurs des doigts. Planification d’un transfert libre réinnervé de muscle latissimus dorsi.

Figure 16 — Séquelle de Volkmann, planification du transfert libre réinnervé.

Voie d’abord. Repérage des pédicules vasculaires et des branches du nerf médian.

Figure 17 — Voie d'abord, repérage des pédicules et du nerf médian.

Prélèvement du latissimus dorsi.

Figure 18 — Prélèvement du latissimus dorsi.

Anastomoses vasculaires et nerveuses.

Figure 19 — Anastomoses vasculaires et nerveuses.

Résultat fonctionnel à deux ans.

Figure 20 — Résultat fonctionnel à deux ans.

Cas clinique — Allongement de moignon de jambe (lambeau libre ostéo-cutané)

Amputation au quart proximal de la jambe. Le moignon est trop court pour permettre un appareillage.

Repère. L’appui de la prothèse se fait sur la tubérosité tibiale antérieure ; l’allongement de moignon ne sert que de bras de levier pour animer la prothèse.
Figure 21 — Moignon d'amputation trop court pour l'appareillage.

Planification et prélèvement d’un lambeau composite incluant le latissimus dorsi et les 9e et 10e côtes.

Figure 22 — Lambeau composite : latissimus dorsi et 9e-10e côtes.

Résultat à 9 mois, clinique et radiologique. Séquelles du site donneur.

Figure 23 — Résultat à 9 mois, clinique et radiologique.

Résultat à 24 mois, après appareillage et rééducation.

Figure 24 — Résultat à 24 mois, après appareillage et rééducation.