Service de Chirurgie Plastique du CHU de Bordeaux — blocs opératoires, mains
Enseignement · Lambeaux

Lambeaux de Möberg et O'Brien

Lambeaux · Digitaux
Pr Philippe Pélissier — Service de Chirurgie Plastique-Main, CHU de Bordeaux

Généralités

Lambeaux bipédiculés d’avancement palmaire, sensibles, prélevés sur le pouce. C’est l’existence d’une vascularisation dorsale efficace et individualisée du réseau palmaire, au niveau du pouce, qui permet le prélèvement des deux pédicules palmaires. Un prélèvement analogue sur les doigts longs est plus hasardeux, car leur vascularisation dorsale distale est issue du réseau palmaire. Le site donneur est greffé ou couvert par des lambeaux triangulaires latéraux de transposition.

Avantages

  • Simplicité, fiabilité
  • Avancement important (Möberg : 10 mm, O’Brien : 15-20 mm)
  • Lambeau sensible

Inconvénients

  • Raideurs articulaires
  • Anomalies unguéales : 40 %
  • Intolérance au froid : 30 %
Indication. Zone II ou III du pouce, transverse ou oblique.

Arrêt de travail moyen : 60-100 jours. Sensibilité épicritique : 5-7 mm.

Anatomie

Le lambeau est prélevé sur la face palmaire du pouce, vascularisé par les deux pédicules collatéraux palmaires. C’est l’existence d’une vascularisation dorsale efficace et individualisée du réseau palmaire, au niveau du pouce, qui autorise ce double prélèvement. Les pédicules palmaires du pouce se trouvent en position plus médiale que sur les doigts longs.

Figure 1 — Les deux pédicules collatéraux palmaires du pouce.

Le lambeau, rectangulaire, est dessiné sur la face palmaire du pouce. Les berges latérales sont placées à la jonction des faces latérale et palmaire ; la berge proximale est idéalement située dans un pli de flexion ne correspondant pas à une zone d’appui.

Figure 2 — Dessin du lambeau, berge proximale dans un pli de flexion.

Dissection

Incision des berges latérales. Immédiatement profonde ; la position plus médiale des pédicules palmaires la rend sans danger. Le plan de dissection se poursuit à l’horizontale pour gagner au plus vite le plan du canal digital, laissant les pédicules dans l’épaisseur du lambeau.

Figure 3 — Incision des berges latérales, pédicules laissés dans l'épaisseur du lambeau.

Libération du lambeau. Elle s’effectue de distal en proximal, au contact du canal digital. La dissection et la visualisation des pédicules sont facilitées par la délimitation latérale réalisée à l’étape précédente.

Figure 4 — Libération du lambeau, de distal en proximal.

Avancement du lambeau. L’avancement du lambeau de Möberg se fait essentiellement par la mise en flexion de l’articulation interphalangienne. C’est sa transformation en lambeau de O’Brien, par la dissection des pédicules palmaires, qui permet un réel avancement de la palette cutanée.

Figure 5 — Avancement par flexion de l'IP (lambeau de Möberg).

Transformation en lambeau de O’Brien. La réalisation première d’un lambeau de Möberg est en fait une étape logique. À ce stade, la recherche des pédicules à travers une incision transversale complémentaire est difficile, mais risquerait surtout de supprimer l’atmosphère graisseuse qui les entoure et contient le drainage veineux du lambeau. Il est donc plus simple de repérer les pédicules à la face profonde du lambeau, de les isoler sur un lac de silicone, puis de réaliser l’incision transversale.

Piège. Ne pas rechercher les pédicules directement par l’incision transversale — les repérer d’abord à la face profonde du lambeau, sous peine de léser l’atmosphère graisseuse qui contient leur drainage veineux.
Figure 6 — Pédicules isolés sur lac de silicone, incision transversale.

Dissection du pédicule. Les pédicules ainsi isolés sont facilement disséqués vers la base du pouce, pour gagner la laxité nécessaire à l’avancement du lambeau. Cette dissection ne dépasse pas le niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne, en raison de la variabilité du niveau d’origine des artères palmaires. Le site donneur est en général greffé, et le lambeau maintenu en place par une aiguille distale.

Figure 7 — Dissection du pédicule vers la base du pouce.
Figure 8 — Mise en place, fixation par une aiguille distale.

Cas cliniques

Cas n°1. Patiente de 55 ans, agricultrice, victime d’une chute d’une dalle en béton. Mobilisation d’un lambeau de Möberg.

Piège. Chez une patiente fréquemment exposée au froid, on préfèrera éviter la dissection et l’exposition des pédicules vasculo-nerveux, pour limiter le risque d’intolérance au froid.
Figure 9 — Mobilisation du lambeau de Möberg.

Aspect post-opératoire précoce à 2 mois.

Figure 10 — Aspect post-opératoire à 2 mois.

Cas n°2. Patient de 62 ans. Dystrophie pulpaire séquellaire d’une amputation traumatique. Traitement par lambeau de Möberg. Résultat à 2 ans.

Figure 11 — Résultat à 2 ans.

Cas n°3. Patient de 44 ans, avulsion pulpaire 6 jours auparavant, laissée en détersion sous pansement occlusif. Mobilisation d’un lambeau de Möberg converti en lambeau de O’Brien, dont l’avancement reste limité en raison de l’existence d’un pédicule unique dans la région de la métacarpo-phalangienne. La mise en place du lambeau nécessite une flexion de l’interphalangienne. L’exposition visible du pédicule dans une zone d’appui conduit à la mobilisation complémentaire d’un lambeau triangulaire palmaire pour le protéger.

Figure 12 — Lambeau de Möberg converti en O'Brien, pédicule unique.
Piège. À 2 mois, le déficit d’extension du pouce peut être majeur, nécessitant une attelle d’extension type Capener pendant 3 mois. La récupération n’est souvent pas totale à 1 an, illustrant les limites de ces lambeaux dès qu’une flexion de l’interphalangienne est nécessaire à leur avancement — l’ongle gardant alors une tendance à la griffe à long terme.
Figure 13 — Évolution du déficit d'extension.