MSAP — Lambeau sural médial perforant

Généralités

Le medial sural artery perforator flap (MSAP) a été décrit en 2001 par Cavadas et al. Il s’agit d’un lambeau cutanéo-graisseux, fin et malléable, prélevé au niveau de la face interne de la jambe. Il peut être levé comme lambeau pédiculé ou libre, avec un intérêt particulier, dans sa version pédiculée, pour la couverture de la partie proximale de la jambe.

L’angioscanner, le doppler acoustique et l’échographie, ainsi que le vert d’indocyanine, améliorent la planification du lambeau et réduisent le risque d’échec et de complications liés aux variations anatomiques.

Indications

En lambeau pédiculé : couverture du tiers proximal de la jambe et du genou. En lambeau libre : reconstruction cervico-faciale, reconstruction de la partie distale de la jambe, du pied et de la cheville.

Avantages

Lambeau fin, épaisseur moyenne de 8 mm
Longueur du pédicule correcte, bien que plus court que celui de l’ALT
Possibilité de fermeture directe du site donneur

Limites

Calibre petit des vaisseaux
Anatomie inconstante

Contre-indication. Un traumatisme du tiers proximal du tibia ou du muscle gastrocnémien médial contre-indique ce lambeau : les artères perforantes peuvent se trouver dans la zone traumatisée, et un hématome en regard du muscle peut compliquer l’identification de la perforante et la dissection intramusculaire.

Anatomie et vascularisation

Le MSAP est vascularisé par les perforantes de l’artère surale médiale. Cette artère est une branche de l’artère poplitée, qui naît à hauteur de l’interligne fémoro-tibial, pénètre rapidement la face profonde du muscle gastrocnémien médial, puis se divise en une branche médiale et une branche latérale.

L’artère surale médiale donne sur son trajet, à travers le muscle gastrocnémien médial, de une à quatre perforantes musculo-cutanées — dans plus de 9 cas sur 10, elle en donne au moins une. La longueur de ces perforantes est comprise entre 8 et 17 cm.

Repères et tracé

Une ligne droite est tracée du milieu du creux poplité à la pointe de la malléole interne. Le repérage se fait au doppler acoustique et à l’écho-doppler — plus fiable pour visualiser le trajet de la perforante dans le muscle, la suivre jusqu’à son origine, et mesurer son diamètre.

Les perforantes se répartissent en deux groupes : le premier dans un rayon de 2 cm autour d’un point situé à 8 cm du creux poplité, le second dans un rayon de 3 cm autour d’un point situé à 15 cm du creux poplité. Le lambeau est ensuite dessiné de part et d’autre de ces points, en veillant à centrer les perforantes sur sa surface.

Technique opératoire

Le patient est installé en décubitus dorsal, la hanche ipsilatérale en abduction et le genou fléchi à 90°. Le dessin préétabli du lambeau suit les repères précédents. L’incision commence par le bord antérieur du lambeau, jusqu’à l’aponévrose musculaire ; la dissection se poursuit prudemment au ras de cette aponévrose jusqu’à identifier une ou plusieurs perforantes.

La palette cutanée est réajustée une fois qu’une perforante de bon calibre est repérée. La squelettisation de la perforante commence alors : la dissection se poursuit dans le muscle, jusqu’à son origine ou jusqu’à obtenir une longueur suffisante pour permettre la rotation du lambeau sans torsion du pédicule. Le bord postérieur du lambeau est ensuite incisé, et le lambeau mis en place sur la zone receveuse — retourné ou transposé selon les cas.

Dissection d'un lambeau sural médial perforant à la face interne de la jambe, palette cutanée soulevée montrant la perforante au sein du muscle gastrocnémien médial — Figure 1 — Dissection de la palette cutanée et repérage de la perforante dans le gastrocnémien médial.

Astuces et pièges

Piège. Il est possible de ne trouver aucune perforante sur le trajet de l’artère surale médiale — d’où l’intérêt d’un repérage préalable à l’angioscanner, au doppler acoustique ou à l’échographie. Cette dernière aide en particulier à voir le point d’émergence de la perforante au niveau de l’aponévrose et du fascia superficialis, ainsi que son diamètre et son trajet.

L’inconvénient du lambeau MSAP reste son pédicule plutôt court et de petit calibre. La dissection intramusculaire au sein du muscle gastrocnémien médial peut par ailleurs être ardue.

Références

Cavadas P.C., Sanz-Gimenez-Rico J.R., Gutierrez-de la Camara A., et al. The medial sural artery perforator free flap. Plast Reconstr Surg 2001; 108(6): 1609-1615.
Hallock G.G. Anatomic basis of the gastrocnemius perforator-based flap. Ann Plast Surg 2001; 47(5): 517-522.
Al Deek N.F., Hsiao J.C., Do N.T., et al. The medial sural artery perforator flap: lessons learned from 200 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 2020; 146(5): 630e-641e.
Struk S., Schaff J.-B., Qassemyar Q. Le lambeau médial sural perforant : bases anatomiques, technique chirurgicale et indications en reconstruction cervicofaciale. Annales de Chirurgie Plastique Esthétique, Elsevier Masson, 2018, p. 117-125.
Lin C.-H., Hsieh Y.-H. The medial sural artery perforator flap in lower extremity reconstruction. Contemporary Approach to Lower Extremity Reconstruction, Clinics in Plastic Surgery, 2021, vol. 48, n° 2, p. 249.