Service de Chirurgie Plastique du CHU de Bordeaux — blocs opératoires, mains
Enseignement · Lambeaux

Lambeau neuro-cutané sural

Lambeaux · Membre inférieur
Pr Philippe Pélissier — Service de Chirurgie Plastique-Main, CHU de Bordeaux

Généralités

Lambeau fascio-cutané, de type neuro-cutané, prélevé sur la face postérieure de la jambe. Vascularisé par le réseau vasculaire entourant le nerf sural, satellite de la veine petite saphène.

Avantages

  • Lambeau simple, fiable, reproductible
  • Peu de séquelles du site donneur si prélèvement sous-cutané
  • Arc de rotation
  • Pas de sacrifice d’un axe vasculaire principal

Inconvénients

  • Drainage veineux a contrario (anastomose veineuse distale possible)
  • Séquelle esthétique si greffe du site donneur
  • Tissu mal adapté à la surface portante du talon
Indications. Quart distal de la jambe · Malléoles · Face postérieure du talon et de la cheville.

Anatomie

Certaines branches fascio-cutanées et/ou supra-fasciales sont concentrées autour du trajet des nerfs sensitifs superficiels : les perforantes issues des troncs profonds s’arborisent au contact des nerfs sensitifs et en suivent le trajet. Cette particularité est utilisée pour le prélèvement des lambeaux neuro-cutanés. Ces nerfs sensitifs se trouvent en général à proximité des troncs veineux de drainage principaux, ce qui facilite la localisation des territoires vasculaires.

Figure 1 — Perforantes concentrées autour du trajet du nerf sensitif superficiel.

La vascularisation artérielle du lambeau est issue de l’artère fibulaire, dont les branches perforantes rejoignent le réseau artériel sous-cutané et fascial. La perforante la plus distale exploitable pour la survie du lambeau est située à environ 5 à 10 cm de la pointe de la malléole latérale, et constitue le point de pivot du lambeau.

Figure 2 — Perforantes de l'artère fibulaire au contact du réseau sous-cutané.

Le nerf cutané sural médial naît du nerf tibial à l’extrémité inférieure de la fosse poplitée, puis descend entre les deux chefs du muscle gastrocnémien. À la partie inférieure du muscle, il traverse le fascia avec la veine petite saphène et fusionne avec le rameau communicant fibulaire pour devenir le nerf sural. Le nerf sural suit le bord latéral du tendon calcanéen, latéral par rapport à la veine petite saphène.

Figure 3 — Trajet du nerf sural, de la fosse poplitée au tendon calcanéen.

Le lambeau est donc tracé sur une ligne reliant la jonction des deux chefs des gastrocnémiens à la gouttière rétromalléolaire latérale, correspondant au trajet du nerf sural. Une extension plus proximale de la palette correspond à un lambeau « au hasard », puisque le nerf devient sous-fascial à ce niveau.

Figure 4 — Tracé du lambeau, de la jonction des chefs gastrocnémiens à la gouttière rétromalléolaire.

Le point de pivot est placé en théorie en regard de l’émergence de la perforante distale (6 cm, ou trois travers de doigt, au-dessus du relief de la malléole).

Piège. Pour des raisons de sécurité (variations anatomiques possibles) et de perte de longueur du pédicule lors de sa rotation, il est prudent de placer le point de pivot plus proximal que ce niveau théorique.
Figure 5 — Point de pivot théorique et point de pivot de sécurité.

Dissection

Dessin du lambeau. Tracé de l’axe, reliant la jonction des deux chefs des gastrocnémiens à la gouttière rétro-malléolaire latérale, correspondant au trajet du nerf sural (en vert), et relief de la malléole latérale. Le point de pivot est placé plus proximal que le niveau théorique.

Repère. Selon l’expérience de l’École nantaise, la persistance d’une sensibilité dans le territoire du nerf sural (bord externe du pied) autorise la réalisation du lambeau dans de bonnes conditions de sécurité vasculaire.
Figure 6 — Dessin du lambeau, axe du nerf sural tracé en vert.

Exposition du pédicule. Une incision sinueuse entre la palette cutanée et le point de pivot permet une exposition du tissu cellulo-graisseux sous-cutané — ce rail tissulaire représente le pédicule du lambeau. L’incision des berges de la palette facilite cette exposition ; elle intéresse en profondeur le fascia, qui est amarré à la palette cutanée.

Figure 7 — Exposition du rail cellulo-graisseux, pédicule du lambeau.

Section proximale du « pédicule ». L’incision du bord proximal de la palette permet de ligaturer la veine petite saphène et de sectionner le nerf sural.

Piège. Il est prudent de réaliser tout de suite un enfouissement du nerf sectionné, pour prévenir l’apparition d’un névrome.
Figure 8 — Section proximale : ligature de la petite saphène, section du nerf sural.

Décollement du lambeau. La levée se fait de proximal en distal, en incluant le plan du fascia crural — ce qui permet d’inclure la vascularisation du plan fascial et rend la dissection plus facile, avec moins de risque de blesser le nerf sural. Ce premier décollement est poursuivi jusqu’au bord inférieur de la palette.

Figure 9 — Décollement de proximal en distal, plan du fascia crural inclus.

Isolement du pédicule. Le nerf sural chemine au bord latéral du tendon achilléen : l’incision médiale du « rail » sous-cutané porte-vaisseaux peut être placée au milieu de ce tendon sans danger. L’incision latérale se fait sur les masses musculaires du gastrocnémien puis du soléaire. La face profonde de ce rail est ensuite décollée dans le même plan que la palette cutanée, jusqu’au point pivot.

Figure 10 — Isolement du rail porte-vaisseaux jusqu'au point pivot.

Revascularisation du lambeau. Le garrot de jambe doit être lâché à cet instant, pour permettre un remplissage du lambeau en position « physiologique » — ce remplissage étant plus aléatoire lorsque le pédicule est replié. Le flux de retour veineux par la veine saphène est ici explosif.

Piège. Belmahi a proposé une anastomose de la veine saphène avec une veine du site receveur, pour éviter l’engorgement de la palette. Éviter par ailleurs les vasodilatateurs, qui augmentent l’afflux artériel.
Figure 11 — Revascularisation en position physiologique, lâcher du garrot.

Mise en place du lambeau. Si la tunnellisation du lambeau est plus élégante, elle est également plus dangereuse en raison de l’œdème post-opératoire, qui peut augmenter la pression dans le tunnel sous-cutané — d’autant que le drainage veineux a contrario du lambeau augmente ce risque. Le rail pédiculaire est donc laissé exposé dans une incision reliant les sites donneur et receveur ; il sera greffé en même temps que le site donneur.

Figure 12 — Mise en place, rail pédiculaire laissé exposé et greffé.

Cas clinique

Perte de substance de la face antérieure de la cheville chez un patient artéritique de 80 ans.

Figure 13 — Perte de substance de la face antérieure de la cheville.

Dessin et prélèvement du lambeau. Dans la mesure où la palette cutanée peut être positionnée sur la jonction des chefs musculaires, il est plus prudent d’être « pessimiste » en localisant le point pivot de façon plus proximale que le niveau théorique.

Figure 14 — Dessin et prélèvement, point pivot prudent.

Le point de pivot théorique sera ici finalement atteint par la dissection, pour augmenter l’arc de rotation. Par prudence, le lambeau ne sera pas tunnellisé jusqu’au site receveur, mais placé dans une ouverture cutanée reliant les sites donneur et receveur.

Figure 15 — Point de pivot théorique atteint, lambeau non tunnellisé.

Aspect à 9 mois après greffe de peau sur le site donneur du lambeau et sur la zone du pédicule laissée extériorisée. Pour minimiser la rançon cicatricielle, le lambeau peut être prélevé en lambeau fascio-sous-cutané et secondairement greffé.

Figure 16 — Aspect à 9 mois, site donneur et pédicule greffés.