Service de Chirurgie Plastique du CHU de Bordeaux — blocs opératoires, mains
Enseignement · Lambeaux

Lambeau plantaire interne

Lambeaux · Membre inférieur
Pr Philippe Pélissier — Service de Chirurgie Plastique-Main, CHU de Bordeaux

Généralités

Lambeau plantaire médial : lambeau fascio-cutané, de type septo-cutané, prélevé sur la face médiale du pied en zone non portante. Vascularisé par l’artère plantaire médiale.

Figure 1 — Artère tibiale postérieure, bifurcation en artères plantaires médiale et latérale.

Avantages

  • Texture compatible avec un appui plantaire
  • Lambeau sensible
  • Arc de rotation
  • Séquelles du site donneur acceptables

Inconvénients

  • Technique difficile
  • Sacrifice de l’artère tibiale postérieure
Indications. Talon (zone portante) · Face antérieure de cheville (si contre-indication d’un autre lambeau) · Tête des métatarsiens (technique à pédicule plantaire externe).

Anatomie

Figure 2 — Pédicule tibial postérieur et nerf plantaire médial ; dessin du lambeau.
Figure 3 — Branches cutanées du pédicule plantaire médial.
Figure 4 — Trajet du pédicule sous le muscle abductor hallucis.

Dissection

Repères cutanés. Les zones d’appui du talon et de la plante sont délimitées ; le dessin du lambeau doit les respecter. La voie d’abord du pédicule est sinueuse, pour éviter la formation de bride cicatricielle et faciliter l’exposition ultérieure.

Figure 5 — Repères cutanés, zones d'appui du talon et de la plante.

Abord du pédicule tibial postérieur. Le repérage débute dans le canal ostéofibreux rétro-malléolaire médial et se poursuit jusqu’au passage du pédicule sous le muscle abductor hallucis. Le décollement des berges est sans danger et facilite ce repérage. Le pédicule tibial postérieur est ensuite protégé sur lac ; une traction douce permet la libération de sa face profonde.

Figure 6 — Abord du pédicule tibial postérieur, protection sur lac.

Incision de la berge médiale de la palette cutanée. Le décollement des berges permet la visualisation de la totalité de la face superficielle du muscle abductor hallucis — exposition sans danger, puisque le pédicule se trouve à la face profonde du muscle. Ouverture de l’abductor hallucis à l’aplomb du pédicule, à partir de son point d’entrée sous le muscle, pas à pas, en protégeant le pédicule avec une pince mousse ouverte au fur et à mesure.

Figure 7 — Incision de la berge médiale, ouverture progressive de l'abductor hallucis.

Le muscle abductor hallucis est alors complètement ouvert. Le pédicule est visualisé jusqu’à son point d’entrée sous la palette cutanée. La berge médiale de la palette est réclinée, permettant de voir le pédicule à sa face profonde. Il faut tracter fortement sur la palette pour « dérouler » le pédicule et parvenir à voir le nerf plantaire interne, qui sert de guide pour l’étape suivante.

Figure 8 — Abductor hallucis ouvert, nerf plantaire interne repéré comme guide.

Le décrochage du fascia en profondeur s’effectue au contact du nerf plantaire interne. Cette manœuvre permet de préserver les perforantes cutanées issues du pédicule plantaire interne ; la traction sur la palette entraîne avec elle le pédicule.

Figure 9 — Décrochage du fascia, préservation des perforantes cutanées.

Incision de la berge latérale. L’inclusion, en profondeur, de l’aponévrose plantaire n’est pas obligatoire, mais elle facilite la dissection ultérieure en évitant d’avoir à changer de plan de dissection. La dissection de la berge latérale se poursuit jusqu’à la jonction avec le décollement effectué sur la berge médiale. Le pédicule plantaire interne est alors isolé sur ses deux faces, puis sectionné à sa partie distale ; la levée finale du lambeau s’effectue de distal en proximal, en contrôlant en permanence le pédicule.

Figure 10 — Incision de la berge latérale, pédicule isolé sur ses deux faces.

Les branches à destinée cutanée du nerf plantaire interne ont été incluses dans le pédicule pour resensibiliser la palette cutanée.

Piège. L’accroissement de l’arc de rotation du lambeau peut nécessiter une intra-neurodissection de ces branches sensitives.
Figure 11 — Lambeau levé, branches sensitives du nerf plantaire interne incluses.

Cas clinique — Couverture du talon

Ablation d’une lésion mélanique du talon chez une patiente de 75 ans, marges de sécurité de 2 cm. Vue peropératoire : la palette est mise en place sur le site receveur. Le muscle abductor hallucis est décliné et permet de voir le pédicule vasculaire et le nerf plantaire interne, qui a servi de guide à la dissection.

Figure 12 — Mise en place de la palette sur le talon, pédicule et nerf visualisés.

Aspect post-opératoire à 6 mois. Le site donneur a été couvert par une greffe de peau pleine. La patiente a repris la marche normalement.

Cas clinique — Couverture de la face antérieure de cheville

Parage d’un foyer d’ostéite, dans un contexte d’écrasement majeur du membre inférieur. L’impossibilité d’utiliser un lambeau de jambe à pédicule distal amène à proposer une couverture par lambeau plantaire médial — rendu possible par la conservation d’une artère fibulaire qui vascularise le pied.

Piège. Un test de clampage du pédicule du lambeau avant sa section est impératif, pour vérifier que la vascularisation restante du pied reste fonctionnelle.
Figure 13 — Aspect du lambeau à 4 ans.

Cas clinique — Lambeau libre pour reconstruction du talon controlatéral

Avulsion de la coque talonnière par tondeuse chez une enfant de 4 ans. Aspect au 3e jour après parage ; reconstruction du tendon d’Achille par une bandelette de fascia lata.

Figure 14 — Avulsion talonnière, reconstruction du tendon d'Achille par fascia lata.

Planification d’un lambeau plantaire interne controlatéral, transféré par microchirurgie. La dissection du pédicule a été poursuivie de façon très proximale pour obtenir une longueur suffisante à un branchement en territoire sain sur le site receveur.

Figure 15 — Planification du lambeau controlatéral, dissection proximale du pédicule.

Aspect du branchement microchirurgical : anastomoses termino-terminales (artère plantaire interne et deux veines comitantes) ; branchement du nerf sensitif en termino-latéral sur le nerf plantaire interne.

Figure 16 — Anastomoses termino-terminales, branchement nerveux termino-latéral.

Aspect esthétique et fonctionnel post-opératoire à 1 an. Le site donneur a été couvert par une greffe de peau pleine ; récupération d’une sensibilité de protection du talon.

Figure 17 — Aspect à 1 an, sensibilité de protection récupérée.

Variante — Pédicule plantaire latéral (D. Martin)

Variante technique : lambeau plantaire interne à pédicule plantaire externe (D. Martin). Le principe est applicable à un lambeau dont le pédicule comprend une bifurcation artérielle. Le pédicule est sectionné en amont de cette bifurcation, dont les deux branches sont disséquées puis dépliées, permettant un déplacement du point de pivot et un allongement du pédicule. Le lambeau peut ainsi être déplacé en position plus distale, sans microchirurgie.

Figure 18 — Principe de la bifurcation dépliée, allongement pédiculaire (D. Martin).

Application au lambeau plantaire médial du principe de l’allongement pédiculaire en Y-V. Cette technique offre la possibilité de déplacer le lambeau vers la zone de la tête des métatarsiens ; le nerf peut être conservé dans le lambeau et rebranché au niveau du site receveur sur un nerf de passage par anastomose termino-latérale.

Figure 19 — Allongement pédiculaire en Y-V.

Patient de 65 ans, diabétique, présentant une récidive de mal perforant plantaire. Multiples antécédents d’amputations d’orteil, de lambeaux locaux et de greffes.

Figure 20 — Récidive de mal perforant plantaire.

Mobilisation d’un lambeau plantaire médial à pédicule plantaire latéral déplié.

Figure 21 — Mobilisation du lambeau à pédicule déplié.

Résultat à un an.

Figure 22 — Résultat à un an.