Cas cliniques
A. tibiale post
- A. plantaire médiale
- A. plantaire latérale
- Nerf tibial post
- Nerf plantaire interne
- Lambeau plantaire médial
- Lambeau fascio-cutané
- Lambeau septo-cutané
- Face médiale du pied en zone non portante
- Artère plantaire médiale
- Avantages
- texture compatible avec un appui plantaire
- lambeau sensible
- arc de rotation
- séquelles du site donneur acceptables
- Inconvénients
- technique difficile
- sacrifice de l’artère tibiale postérieure
- Indications
- talon (zone portante)
- face antérieure cheville (si contre-indication d’un autre lambeau)
- tête des métatarsiens (technique à pédicule plantaire externe)
Pédicule tibial post
- Nerf plantaire médial
Crânial
- Médial
- Talus
- Calcaneum
- Tibialis post
- Flexor digit. longus
- Flexor hallucis longus
- Abductor hallucis
- Flexor digit. brevis
- Quadratus plantae
a. tibiale post
- a. plantaire médiale
- Abductor hallucis
- a. plantaire latérale
Repères cutanés
- Les zones d’appui du talon et de la plante sont délimitées. Le dessin du lambeau doit les respecter
- La voie d’abord du pédicule est sinueuse, pour éviter la formation de bride cicatricielle et faciliter l’exposition ultérieure.
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Abord du pédicule tibial postérieur
- Le repérage débute dans le canal ostéofibreux rétro-malléolaire médial et se poursuit jusqu’au passage du pédicule sous le muscle abductor hallucis. Le décollement des berges est sans danger et facilite ce repérage.
- Le pédicule tibial postérieur est ensuite protégé sur lac. Une traction douce permettra la libération de sa face profonde.
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Incision de la berge médiale de la palette cutanée. Le décollement des berges permet la visualisation de la totalité de la face superficielle du muscle abductor hallucis. Cette exposition est sans danger, puisque le pédicule se trouve à la face profonde du muscle.
- Ouverture de l’abductor hallucis à l’aplomb du pédicule, à partir de son point d’entrée sous le muscle. L’ouverture du muscle se fait pas à pas, en protégeant le pédicule avec une pince mousse ouverte au fur et à mesure.
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Le muscle abductor hallucis est alors complètement ouvert. Le pédicule est visualisé jusqu’à son point d’entrée sous la palette cutanée.
- La berge médiale de la palette est réclinée, permettant de voir le pédicule à sa face profonde. Il faut tracter fortement sur la palette pour « dérouler » le pédicule et parvenir à voir le nerf plantaire interne qui sert de guide pour l ‘étape suivante.
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Le décrochage du fascia en profondeur, s’effectue au contact du nerf plantaire interne (flèche jaune). Cette manœuvre permet de préserver les perforantes cutanées issues du pédicule plantaire interne.
- La traction sur la palette entraîne avec elle le pédicule plantaire interne.
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Incision de la berge latérale. L’inclusion, en profondeur, de l’aponévrose plantaire n’est pas obligatoire, mais elle facilite la dissection ultérieure en évitant d’avoir à changer de plan de dissection.
- La dissection de la berge latérale se poursuit jusqu’à la jonction avec le décollement effectué sur la berge médiale. Le pédicule plantaire interne est alors isolé sur ses deux faces.
- Le pédicule est sectionné à sa partie distale, et la levée finale du lambeau s’effectue de distal en proximal, en contrôlant en permanence le pédicule.
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Les branches à destinée cutané du nerf plantaire interne ont été incluses dans le pédicule pour resensibiliser la palette cutanée. L’accroissement de l’arc de rotation du lambeau peut nécessiter une intra-neurodissection de ces branches.
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Lambeau plantaire médial pour la couverture du talon
- Lambeau plantaire médial pour la couverture de la face antérieure de cheville
- Lambeau plantaire médial libre pour la reconstruction du talon controlatéral
- Lambeau plantaire médial à pédicule plantaire latéral pour la couverture d’une zone métatarsienne
Ablation d’une lésion mélanique du talon chez une patiente de 75 ans, marges de sécurité de 2 cm.
- Vue per-opératoire. La palette est mise en place sur le site receveur. Le muscle abductor hallucis est récliné et permet de voir le pédicule vasculaire et le nerf plantaire interne qui a servi de guide à la dissection.
- Aspect post-opératoire à 6 mois. Le site donneur a été couvert par une greffe de peau pleine. La patiente a repris la marche normalement.
Parage d’un foyer d’ostéite, dans un contexte d’écrasement majeur du membre inférieur.
- L’impossibilité d’utiliser un lambeau de jambe à pédicule distal amène à proposer une couverture par lambeau plantaire médial. Ce lambeau est rendu possible par la conservation d’une artère fibulaire qui vascularisera le pied. Un test de clampage du pédicule du lambeau avant sa section est impératif pour vérifier que la vascularisation restante est fonctionnelle.
- Aspect du lambeau à 4 ans.
Avulsion de la coque talonière par tondeuse chez une enfant de 4 ans.
- Droite: aspect au 3e jour après parage.
- Reconstruction du tendon d’Achille par une bandelette de fascia lata.
Planification d’un lambeau plantaire interne controlatéral qui sera transféré par microchirurgie.
- La dissection du pédicule a été poursuivie de façon très proximale pour obtenir une longueur suffisante à un branchement en territoire sain sur le site receveur.
Aspect du branchement microchirurgical.
- Anastomoses termino-terminales (artère plantaire interne et 2 veines comitantes).
- Branchement du nerf sensitif en termino-latéral sur le nerf plantaire interne.
Donneur
- Receveur
- Donneur
- Receveur
- Aspect esthétique et fonctionnel post-opératoire à 1 an.
- Le site donneur a été couvert par une greffe de peau pleine.
- Récupération d’une sensibilité de protection du talon.
Variante technique : lambeau plantaire interne à pédicule plantaire externe (D. Martin)
- Le principe est applicable à un lambeau dont le pédicule comprend un bifurcation artérielle. Le pédicule est sectionné en amont de cette bifurcation, dont les deux branches sont disséquées puis dépliées, permettant un déplacement du point de pivot et un allongement du pédicule.
- Le lambeau peut ainsi être déplacé en position plus distale sans microchirurgie
- Déplacement
- du point pivot
- Allongement
- du pédicule
a. tibiale post
- a. plantaire
- médiale
- a.plantaire
- latérale
- Application au lambeau plantaire médial du principe de l’allongement pédiculaire en YV.
- Cette technique offre la possibilité de déplacer le lambeau vers la zone de la tête des métatarsiens.
- Le nerf peut être conservé dans le lambeau et rebranché au niveau du site receveur sur un nerf de passage par anastomose termino-latérale.
© D. Martin, 2005