Lambeau de muscle soleus

Anatomie

Le muscle est vascularisé par des branches de l’artère fibulaire et de l’artère tibiale postérieure. Ces deux artères donnent des pédicules principaux (proximaux), des pédicules secondaires (partie moyenne) et des pédicules variables, de plus petit calibre (distaux).

Vue postérieure et médiale de la jambe, coupe transversale au tiers proximal avec le soleus — Figure 1 — Repères de surface, coupe transversale au tiers proximal de la jambe.

Dissection cadavérique distinguant le muscle gastrocnémien du muscle soléaire — Figure 2 — Distinction entre gastrocnémien et soléaire sur pièce anatomique.

Classification de Mathes et Nahai des lambeaux musculaires selon leur pédicule vasculaire — le soléaire appartient au Type II (un pédicule dominant proximal, plus des pédicules accessoires, comme le gracilis).

Classification de Mathes et Nahai des lambeaux musculaires, types I à V, type II encadré — Figure 3 — Classification de Mathes et Nahai (types I à V) ; le soléaire est de type II.

Détail du type II et étude angiographique du pédicule du muscle soléaire — Figure 4 — Type II : un pédicule dominant, pédicules accessoires ; étude angiographique.

Coupe transversale complète et légendée de la jambe au tiers proximal, muscle soleus — Figure 5 — Coupe transversale légendée au tiers proximal de la jambe.

Dissection

La voie d’abord est longitudinale à la face médiale de la jambe. Son tracé arciforme facilite l’exposition ultérieure et évite la rétraction en bride de la cicatrice.

Voie d'abord longitudinale et arciforme à la face médiale de la jambe — Figure 6 — Voie d'abord longitudinale, tracé arciforme.

Le décollement initial est réalisé au-dessus du plan de l’aponévrose musculaire.

Décollement initial au-dessus du plan de l'aponévrose musculaire — Figure 7 — Décollement au-dessus de l'aponévrose musculaire.

Le décollement est complété jusqu’à l’exposition complète de la face superficielle du muscle gastrocnémien.

Face superficielle du muscle gastrocnémien complètement exposée — Figure 8 — Exposition complète de la face superficielle du gastrocnémien.

Le muscle est décroché de son adhérence tibiale, permettant l’exposition de sa face profonde.

Muscle décroché de son adhérence tibiale, face profonde exposée — Figure 9 — Décrochage de l'adhérence tibiale, exposition de la face profonde.

Les pédicules accessoires sont identifiés et sectionnés au fur et à mesure.

Identification et section des pédicules accessoires du muscle soléaire, étape 1 — Figure 10 — Pédicules accessoires identifiés et sectionnés.

Identification et section des pédicules accessoires du muscle soléaire, étape 2 — Figure 11 — Poursuite de la section des pédicules accessoires.

Identification et section des pédicules accessoires du muscle soléaire, étape 3 — Figure 12 — Derniers pédicules accessoires sectionnés.

Repérage du pédicule proximal principal, qui sera protégé par un lac de silicone. Ce geste permet d’effectuer la section de la partie proximale du muscle sans blesser le pédicule.

Pédicule proximal principal du soléaire protégé par un lac de silicone — Figure 13 — Pédicule proximal principal, protégé par un lac de silicone.

Le muscle est sectionné longitudinalement, à la jonction entre les deux chefs — très bien individualisés grâce à l’orientation des fibres. La section s’étend depuis le pédicule repéré jusqu’à la jonction avec le tendon d’Achille.

Section longitudinale du soléaire à la jonction des deux chefs musculaires — Figure 14 — Section longitudinale à la jonction des deux chefs.

Le muscle étant libéré à sa partie distale, il peut être mobilisé plus facilement. Le pédicule est alors visualisé des deux côtés. Le muscle est enfin libéré de ses attaches proximales à la demande.

Muscle soléaire libéré et mobilisé, pédicule visualisé des deux côtés — Figure 15 — Muscle libéré et mobilisé, pédicule visualisé des deux côtés.

Variante. Lorsque les pédicules distaux sont préservés et que le pédicule proximal principal est sectionné, le lambeau pivote sur son pédicule distal — la dissection reste identique, seul le niveau de section du pédicule change (voir cas clinique « pédicule distal » ci-dessous).

Cas clinique — Soleus latéral à pédicule proximal

Séquelle de fracture du quart inférieur du fémur compliquée de sepsis. Resurfaçage cutané du quart supéro-externe de la jambe en prévision d’une reprise d’alignement osseux.

Séquelle de fracture du quart inférieur du fémur compliquée de sepsis, cas clinique soleus latéral — Figure 16 — Séquelle de fracture fémorale compliquée de sepsis.

Mobilisation d’un lambeau de soleus latéral à pédicule proximal.

Le lambeau musculaire a été secondairement greffé. Aspect à 9 mois, après reprise de l’ostéosynthèse.

Aspect à 9 mois après greffe secondaire du lambeau de soleus latéral — Figure 18 — Aspect à 9 mois, après greffe secondaire et reprise de l'ostéosynthèse.

Cas clinique — Soleus médial à pédicule proximal (1)

Fracture ouverte du tiers moyen du tibia, choc direct à moto. Ostéosynthèse par vis et fixateur externe. Nécrose cutanée secondaire. Aspect après parage.

Fracture ouverte du tibia par choc direct, nécrose cutanée secondaire après ostéosynthèse — Figure 19 — Fracture ouverte du tibia, nécrose cutanée secondaire après parage.

Parage du segment d’os dévitalisé et greffe osseuse conventionnelle. Couverture par lambeau de soleus médial.

Greffe osseuse conventionnelle et couverture par lambeau de soleus médial — Figure 20 — Greffe osseuse, couverture par lambeau de soleus médial.

Aspect au 15^e jour, sous couvert de pansement gras. Couverture complémentaire par greffe de peau mince en filet.

Aspect au 15e jour et greffe de peau mince en filet — Figure 21 — Aspect au 15e jour, greffe de peau mince en filet.

Aspect à 3 ans.

Cas clinique — Soleus médial à pédicule proximal (2)

Exposition secondaire de matériel d’ostéosynthèse. Fracture initialement fermée ; le choc direct initial a évolué vers la nécrose cutanée.

Exposition secondaire de matériel d'ostéosynthèse après nécrose cutanée d'une fracture fermée — Figure 23 — Exposition secondaire de matériel d'ostéosynthèse.

Conservation du matériel d’ostéosynthèse en l’absence d’infection locale. Couverture par lambeau de soleus médial. Fixation temporaire du lambeau par points de bourdonnet. Greffe de peau secondaire.

Couverture par lambeau de soleus médial avec fixation par points de bourdonnet — Figure 24 — Couverture par lambeau de soleus médial, fixation par bourdonnets.

Cas clinique — Soleus médial à pédicule distal

Dans cette variante, la dissection est identique à celle décrite précédemment : les pédicules distaux sont préservés et serviront de point de rotation au lambeau. Le pédicule proximal principal est sectionné.

Dissection du soleus médial à pédicule distal, pédicules distaux préservés — Figure 25 — Pédicules distaux préservés, point de rotation du lambeau.

Arc de rotation du lambeau à pédicule distal.

Arc de rotation du lambeau de soleus médial à pédicule distal — Figure 26 — Arc de rotation du lambeau à pédicule distal.

Fracture du quart inférieur du tibia et de la fibula par chute, chez une patiente de 71 ans. Ostéosynthèse par embrochage fasciculé. Nécrose cutanée secondaire.

Fracture du quart inférieur tibia-fibula par chute, ostéosynthèse par embrochage fasciculé — Figure 27 — Fracture du quart inférieur tibia-fibula, nécrose cutanée secondaire.

Greffe osseuse conventionnelle. Couverture par lambeau de soleus médial à pédicule distal.

Greffe osseuse et couverture par lambeau de soleus médial à pédicule distal — Figure 28 — Greffe osseuse, couverture par lambeau à pédicule distal.

Un défaut de couverture résiduel de la malléole médiale sera traité par un lambeau fascio-cutané à pédicule distal, mobilisé en deux temps.

Défaut de couverture résiduel de la malléole médiale traité par lambeau fascio-cutané — Figure 29 — Défaut résiduel de la malléole médiale, couverture complémentaire.

Aspect à 14 mois.