Cas cliniques
Lambeau supra-malléolaire externe
- Lambeau fascio-cutané (assimilable à un lambeau neuro-cutané)
- Face latérale de la jambe
- Branche ascendante de l’artère fibulaire
- Avantages
- Lambeau simple, fiable et reproductible
- Pas de sacrifice d’un axe vasculaire principal
- Arc de rotation
- Inconvénients
- Séquelle esthétique du site donneur (mais prélèvement sous-cutané possible)
- Retour veineux a contrario
- Indications
- 1/3 distal de la jambe
- Cheville
- Talon
- Dos du pied
n. fibulaire superficiel
- Branche ascendante
- a. fibulaire
- a. tibiale ant
- a. malléolaire antéro-médiale
- a. malléolaire antéro-latérale
- Ramus perforans
- a. Pédieuse dorsale
- a. tarsienne latérale
- La branche perforante de l’artère fibulaire (ramus perforans), traverse la membrane interosseuse à 5 cm de la pointe de la malléole latérale. Elle s’anastomose en distal avec l’artère malléolaire antéro-latérale (branche de la tibiale antérieure). Plus loin, elle s’anastomose avec l’artère tarsienne latérale.
- La branche perforante donne également, juste après sa sortie de la membrane interosseuse, une branche ascendante destinée à la face latérale de la jambe. Cette branche accompagne le nerf fibulaire superficiel et traverse le fascia à la jonction 1/3 moyen – 1/3 distal de la jambe pour devenir sous-cutanée.
Les branches artérielles perforantes sont représentées en projection, puisque le ramus perforans ne sera visible qu’à un niveau plus distal.
- La branche ascendante du ramus, à destinée cutanée, rejoint le réseau artériel fascial et sous-cutané. Comme pour les lambeaux neuro-cutanés, ces perforantes sont situées à proximité d’un nerf sensitif superficiel, ici le nerf fibulaire superficiel. Ce nerf pourra donc servir de guide à la dissection, car la branche artérielle est difficilement identifiable.
- 1/3 distal jambe
- Tibial antérieur
- Long fibulaire
- A-V fibulaires
- Soléaire
- Gastrocnemien
- A-V tibiales post, N. tibial
- Long fléchisseur orteils
- Tibial postérieur
- Ant
- Post
- Lat
- Med
- Tibia
- Fibula
- Long fléchisseur hallux
- Long extenseur Hallux
- Plantaire
- Nerf fibulaire superficiel
- Long extenseur orteils
Point important # 1
- La branche ascendante à destinée cutanée du ramus perforans est difficilement visible, alors même que le lambeau est revascularisé. Il ne faut donc pas essayer de visualiser cette artère pendant la dissection.
Point important # 2
- Si la branche cutanée est peu visible, la vascularisation périnerveuse est, elle, bien visible et la vascularisation du réseau fascial semblent provenir des environs du trajet du nerf. Ceci semble confirmer le fait que les perforantes sont situées sur son trajet. Elle rejoignent ensuite le réseau fascial et c’est l’anastomose de ces territoires voisins qui réalise le « pédicule » du lambeau.
Point important # 3
- La flèche indique le niveau de changement de plan du nerf fibulaire externe et du pédicule. L’erreur la plus fréquente consiste à essayer de préserver ce nerf sur le site donneur. Cela est inutile car il traverse le fascia et devra être obligatoirement coupé. Il faut donc couper le nerf dès l’incision de la berge supérieure de la palette et l’inclure dans le prélèvement.
Dissection classique
- Dissection à pédicule total selon Valenti
Dissection classique # 1
- Incision des berges
- Décollement du lambeau
- Repérage du ramus perforans
- Ouverture de la membrane interosseuse
- Rotation du lambeau autour de l’axe du ramus
- Dissection classique # 2
- Incision des berges
- Décollement du lambeau
- Repérage du ramus perforans
- Ouverture de la membrane interosseuse
- Section du ramus perforans
- Dissection distale du pédicule plus distale sur le réseau anastomotique du dos du pied
Repères cutanés
- Marquage de la malléole latérale et de la crête tibiale. Estimation de la localisation du ramus perforans (au besoin guidé par doppler) dans le sinus tibio-fibulaire, à environ 5 cm de la pointe de la malléole latérale.
Incision de la berge médiale du lambeau. La sécurité consiste à inciser à proximité de la crête tibiale en haut, puis du muscle tibialis anterior en bas. Inclusion du fascia musculaire qui est amarré à la palette cutanée.
- Décollement de la face profonde emportant le fascia. Le geste est sans danger puisque le pédicule artériel chemine au dessus de l’aponévrose.
- Le décollement s’arrête au dessus du niveau du ramus perforans.
- Tibia
- Fibula
- T.A.
- L.F.
Les masses musculaires sont réclinées pour permette l’abord du sinus tibio-fibulaire où émerge le ramus perforans (repéré par la pince).
Incision des berges supérieure et latérale du lambeau, emportant le fascia et rejoignant le plan de décollement précédent.
- Tibia
- Fibula
- T.A.
- L.F.
Levée de la palette cutanée de proximal en distal, en ruginant la fibula à la partie basse. Ouverture de la membrane interosseuse et dégagement le ramus perforans.
Arc de rotation du lambeau.
- Le lambeau est pivoté autour de l’axe du ramus perforans. Celui-ci peut être sectionné
Dissection à pédicule total (Ph. Valenti)
- Repère du ramus perforans + 2 cm
- Palette décalée vers le haut
- Exposition du rail sous-cutané
- Incision supérieure
- Incisions latérales
- Crête tibiale = sécurité médiale
- Muscles fibulaires + fibula = sécurité latérale
- Décollement face profonde + nerf sensitif latéral
- Pas de repérage ni section du ramus perforans = sécurité
- Arc de rotation comparable
- Plus simple, plus rapide
Repères cutanés. Marquage de la malléole latérale et de la crête tibiale. Estimation de la localisation du ramus perforans (au besoin guidé par doppler). Pour éviter une blessure du ramus lors de la dissection, le point de pivot est décalé de 2 cm plus proximal.
La palette cutanée a été positionnée plus proximale, pour accroître l’arc de rotation, le point pivot se situant plus haut.
- Exposition du tissu sous-cutané par un décollement très superficiel.
Incision de la berge médiale du lambeau. La sécurité consiste à inciser en regard de la crête tibiale en haut, puis du muscle tibialis anterior en bas. Inclusion du fascia musculaire qui est amarré à la palette cutanée.
Incision des berges supérieure et latérale du lambeau, emportant le fascia et rejoignant le plan de décollement précédent.
- Section du nerf musculo-cutané latéral au niveau de la berge supérieure.
Le repérage du ramus perforans est ici réalisé pour les besoins de la démonstration. Dans la pratique, ce geste est inutile et doit être évité.
Arc de rotation du lambeau.
- A ce stade de la dissection, le lambeau est remis dans sa position « physiologique » et le garrot doit être lâché pour permettre le remplissage du lambeau. Ce remplissage sera ainsi plus rapide et plus efficace que lorsque le pédicule sera tourné à 180° après la mise en place du lambeau.
Couverture du tendon d’Achille
- Couverture de la malléole latérale
- Couverture du talon
- Couverture du tendon d’Achille (transfert retardé)
- Couverture du dos du pied
Exposition du tendon d’Achille et dessin du lambeau.
1 - Exposition du rail sous-cutané contenant le pédicule vasculaire. Le décollement superficiel des lambeaux qui le recouvrent permet de conserver le réseau veineux superficiel (même s’il fonctionnera à contre-courant).
- 2 - Incisions latérales de la palette et de la zone du pédicule sous cutané. Levée du lambeau par libération de sa face profonde entre les deux incisions.
- 3 - Lâcher du garrot, le lambeau étant remis en place, pour favoriser sa revascularisation
- 4 – Ce n’est qu’après une revascularisation totale que le lambeau peut être tourné sans danger.
Aspect à 6 mois
- Séquelle du site donneur (greffe secondaire)
Sarcome malléole externe
Exérèse tumorale
- Planification du lambeau
- Aspect à 9 mois (après radiothérapie)
Avulsion de la coque talonnière chez un patient de 32 ans.
- Aspect après parage.
Planification du lambeau supra-malléolaire externe et prélèvement selon le principe de Valenti.
Aspect post-opératoire à 24 mois. Le choix de ce lambeau, a priori peu judicieux pour la couverture d’une zone portante, ne donne lieu ici qu’à une zone de conflit minime chez ce patient portant des chaussures de sécurité.
Traumatisme balistique du pied chez un patient de 65 ans.
- Perte de substance osseuse sur les deux premiers métatarsiens.
1, 2 – planification du lambeau supra-malléolaire externe qui sera disséqué selon la technique de Valenti.
- 3 – Mise en place d’un spacer en ciment pour une reconstruction osseuse en deux temps selon Masquelet. Lors du 2e temps, le lambeau sera soulevé par sa berge médiale, le spacer retiré et remplacé par une greffe d’os spongieux.
- 4 – Le lambeau recouvre le spacer pour obtenir la formation d’une membrane nécessaire au temps suivant. Le reste de la perte de substance sera greffé.
Aspect clinique et radiologique à 12 mois.
Perte de substance cutanée en regard du tendon d’Achille par choc direct chez un patient de 65 ans, diabétique.
- Thromboses vasculaires étagées des trois axes vasculaires de la jambe de traduction clinique modérée.
- L’association d’une circulation veineuse de mauvaise qualité fait envisager un prélèvement par étapes qui permettra l’ouverture de shunts artériels au sein de la palette (principe du retardement des lambeaux) et de fiabiliser le drainage veineux.
1, 2 - La palette cutanée est soulevée et une greffe de peau pleine couvre le site donneur. Le lambeau est repositionné au dessus. La palette est vascularisée par la charnière distale, provoquant l’ouverture de shunts artériels.
- 3 - Lors du deuxième temps, le prélèvement est complété par la dissection de la zone du pédicule sous-cutané. La congestion veineuse à la fin de ce temps amène à reposer le lambeau pour le laisser retrouver un flux en position physiologique.
- 4 - Lors du troisième temps, la vascularisation étant satisfaisante, le lambeau sera mis en place sur la site receveur. La nécrose des lambeaux en regard des pédicules sera laissé en cicatrisation dirigée.