Service de Chirurgie Plastique du CHU de Bordeaux — blocs opératoires, mains
Enseignement · Lambeaux

Lambeau supramalléolaire externe

Lambeaux · Membre inférieur
Pr Philippe Pélissier — Service de Chirurgie Plastique-Main, CHU de Bordeaux

Généralités

Lambeau fascio-cutané (assimilable à un lambeau neuro-cutané), prélevé sur la face latérale de la jambe. Vascularisé par la branche ascendante de l’artère fibulaire.

Avantages

  • Lambeau simple, fiable et reproductible
  • Pas de sacrifice d’un axe vasculaire principal
  • Arc de rotation

Inconvénients

  • Séquelle esthétique du site donneur (mais prélèvement sous-cutané possible)
  • Retour veineux a contrario
Indications. Tiers distal de la jambe · Cheville · Talon · Dos du pied.

Anatomie

La branche perforante de l’artère fibulaire (ramus perforans) traverse la membrane interosseuse à 5 cm de la pointe de la malléole latérale. Elle s’anastomose en distal avec l’artère malléolaire antéro-latérale (branche de la tibiale antérieure), puis avec l’artère tarsienne latérale.

La branche perforante donne également, juste après sa sortie de la membrane interosseuse, une branche ascendante destinée à la face latérale de la jambe. Cette branche accompagne le nerf fibulaire superficiel et traverse le fascia à la jonction tiers moyen – tiers distal de la jambe pour devenir sous-cutanée.

Figure 1 — Ramus perforans de l'artère fibulaire et sa branche ascendante.

Les branches artérielles perforantes sont représentées ici en projection, puisque le ramus perforans n’est visible qu’à un niveau plus distal. La branche ascendante, à destinée cutanée, rejoint le réseau artériel fascial et sous-cutané. Comme pour les lambeaux neuro-cutanés, ces perforantes sont situées à proximité d’un nerf sensitif superficiel — ici le nerf fibulaire superficiel, qui peut servir de guide à la dissection, l’artère étant difficilement identifiable.

Figure 2 — Coupe transversale au tiers distal de la jambe, nerf fibulaire superficiel.
Point important n°1. La branche ascendante à destinée cutanée du ramus perforans est difficilement visible, alors même que le lambeau est revascularisé. Il ne faut donc pas essayer de visualiser cette artère pendant la dissection.
Figure 3 — La branche cutanée reste peu visible malgré une revascularisation correcte.
Point important n°2. Si la branche cutanée est peu visible, la vascularisation périnerveuse est en revanche bien visible, et la vascularisation du réseau fascial semble provenir des environs du trajet du nerf — ce qui confirme que les perforantes sont situées sur ce trajet, avant de rejoindre le réseau fascial. C’est l’anastomose de ces territoires voisins qui réalise le « pédicule » du lambeau.
Figure 4 — Vascularisation périnerveuse, bien visible autour du trajet nerveux.
Point important n°3. La flèche indique le niveau de changement de plan du nerf fibulaire externe et du pédicule. L’erreur la plus fréquente consiste à essayer de préserver ce nerf sur le site donneur — c’est inutile, car il traverse le fascia et devra obligatoirement être coupé. Il faut donc le sectionner dès l’incision de la berge supérieure de la palette et l’inclure dans le prélèvement.
Figure 5 — Changement de plan du nerf fibulaire externe, à inclure dans le prélèvement.

Dissection classique

Figure 6 — Étapes : incision des berges, décollement, repérage du ramus perforans, ouverture de la membrane interosseuse, rotation (ou section du ramus pour une dissection plus distale).

Repères cutanés. Marquage de la malléole latérale et de la crête tibiale. Estimation de la localisation du ramus perforans — au besoin guidée par doppler — dans le sinus tibio-fibulaire, à environ 5 cm de la pointe de la malléole latérale.

Figure 7 — Repères cutanés, malléole latérale et crête tibiale.

Incision de la berge médiale du lambeau. La sécurité consiste à inciser à proximité de la crête tibiale en haut, puis du muscle tibialis anterior en bas, avec inclusion du fascia musculaire amarré à la palette cutanée. Décollement de la face profonde emportant le fascia — geste sans danger puisque le pédicule artériel chemine au-dessus de l’aponévrose. Le décollement s’arrête au-dessus du niveau du ramus perforans.

Figure 8 — Incision de la berge médiale, décollement au-dessus du ramus perforans.

Les masses musculaires sont réclinées pour permettre l’abord du sinus tibio-fibulaire, où émerge le ramus perforans.

Figure 9 — Abord du sinus tibio-fibulaire, ramus perforans repéré à la pince.

Incision des berges supérieure et latérale du lambeau, emportant le fascia et rejoignant le plan de décollement précédent.

Figure 10 — Incision des berges supérieure et latérale.

Levée de la palette cutanée de proximal en distal, en ruginant la fibula à la partie basse. Ouverture de la membrane interosseuse et dégagement du ramus perforans.

Figure 11 — Levée de la palette, ouverture de la membrane interosseuse.

Le lambeau est pivoté autour de l’axe du ramus perforans, qui peut être sectionné pour une dissection distale du pédicule sur le réseau anastomotique du dos du pied.

Figure 12 — Arc de rotation autour de l'axe du ramus perforans.

Dissection à pédicule total (Ph. Valenti)

Figure 13 — Principe de la variante à pédicule total (Valenti) : pas de repérage ni de section du ramus perforans — sécurité et simplicité accrues, arc de rotation comparable.

Repères cutanés : marquage de la malléole latérale et de la crête tibiale, estimation de la localisation du ramus perforans. Pour éviter une blessure du ramus lors de la dissection, le point de pivot est décalé de 2 cm plus proximal.

Figure 14 — Repères cutanés, point de pivot décalé de 2 cm en proximal.

La palette cutanée est positionnée plus proximale, pour accroître l’arc de rotation — le point pivot se situant plus haut. Exposition du tissu sous-cutané par un décollement très superficiel.

Figure 15 — Palette décalée en proximal, décollement superficiel du rail sous-cutané.

Incision de la berge médiale du lambeau. La sécurité consiste à inciser en regard de la crête tibiale en haut, puis du muscle tibialis anterior en bas, avec inclusion du fascia musculaire amarré à la palette cutanée.

Figure 16 — Incision de la berge médiale.

Incision des berges supérieure et latérale du lambeau, emportant le fascia et rejoignant le plan de décollement précédent. Section du nerf musculo-cutané latéral au niveau de la berge supérieure.

Figure 17 — Incision des berges, section du nerf musculo-cutané latéral.
Piège. Le repérage du ramus perforans, réalisé ici pour les besoins de la démonstration, est en pratique inutile et doit être évité — c’est tout l’intérêt de la technique de Valenti.
Figure 18 — Repérage du ramus à titre démonstratif (à éviter en pratique).

Arc de rotation du lambeau. À ce stade de la dissection, le lambeau est remis dans sa position « physiologique » et le garrot doit être lâché, pour permettre un remplissage plus rapide et plus efficace que si le pédicule était tourné à 180° immédiatement après la mise en place du lambeau.

Figure 19 — Arc de rotation, lâcher du garrot en position physiologique.

Cas clinique — Couverture du tendon d’Achille

Exposition du tendon d’Achille et dessin du lambeau.

Figure 20 — Exposition du tendon d'Achille, dessin du lambeau.

Exposition du rail sous-cutané contenant le pédicule vasculaire — le décollement superficiel des lambeaux qui le recouvrent permet de conserver le réseau veineux superficiel, même s’il fonctionnera à contre-courant. Incisions latérales de la palette et de la zone du pédicule sous-cutané ; levée du lambeau par libération de sa face profonde entre les deux incisions. Lâcher du garrot, le lambeau étant remis en place, pour favoriser sa revascularisation : ce n’est qu’après une revascularisation totale que le lambeau peut être tourné sans danger.

Figure 21 — Rail sous-cutané exposé, revascularisation avant rotation.

Aspect à 6 mois. Séquelle du site donneur, traitée par greffe secondaire.

Figure 22 — Aspect à 6 mois, site donneur greffé.

Cas clinique — Couverture de la malléole latérale

Sarcome de la malléole externe.

Figure 23 — Sarcome de la malléole externe.

Exérèse tumorale. Planification du lambeau. Aspect à 9 mois, après radiothérapie.

Figure 24 — Exérèse, planification du lambeau, aspect à 9 mois post-radiothérapie.

Cas clinique — Couverture du talon

Avulsion de la coque talonnière chez un patient de 32 ans. Aspect après parage.

Figure 25 — Avulsion talonnière, aspect après parage.

Planification du lambeau supramalléolaire externe et prélèvement selon le principe de Valenti.

Figure 26 — Planification et prélèvement selon le principe de Valenti.

Aspect post-opératoire à 24 mois. Le choix de ce lambeau, a priori peu judicieux pour la couverture d’une zone portante, ne donne lieu ici qu’à une zone de conflit minime chez ce patient portant des chaussures de sécurité.

Figure 27 — Aspect à 24 mois, conflit minime avec chaussures de sécurité.

Cas clinique — Couverture du dos du pied

Traumatisme balistique du pied chez un patient de 65 ans. Perte de substance osseuse sur les deux premiers métatarsiens.

Figure 28 — Traumatisme balistique, perte de substance des deux premiers métatarsiens.

Planification du lambeau supramalléolaire externe, disséqué selon la technique de Valenti. Mise en place d’un spacer en ciment pour une reconstruction osseuse en deux temps selon Masquelet. Lors du 2e temps, le lambeau est soulevé par sa berge médiale, le spacer retiré et remplacé par une greffe d’os spongieux ; le lambeau recouvre alors le spacer pour obtenir la formation d’une membrane nécessaire au temps suivant. Le reste de la perte de substance est greffé.

Figure 29 — Lambeau selon Valenti et spacer selon la technique de Masquelet.

Aspect clinique et radiologique à 12 mois.

Figure 30 — Aspect clinique et radiologique à 12 mois.

Cas clinique — Couverture du tendon d’Achille (transfert retardé)

Perte de substance cutanée en regard du tendon d’Achille par choc direct chez un patient de 65 ans, diabétique. Thromboses vasculaires étagées des trois axes vasculaires de la jambe, de traduction clinique modérée. L’association d’une circulation veineuse de mauvaise qualité fait envisager un prélèvement par étapes, qui permettra l’ouverture de shunts artériels au sein de la palette — principe du retardement des lambeaux — et de fiabiliser le drainage veineux.

Figure 31 — Perte de substance du tendon d'Achille, thromboses étagées.
Technique de retardement. 1-2 : la palette cutanée est soulevée et une greffe de peau pleine couvre le site donneur ; le lambeau est repositionné au-dessus, vascularisé par sa charnière distale, ce qui provoque l’ouverture de shunts artériels. 3 : au deuxième temps, le prélèvement est complété par la dissection de la zone du pédicule sous-cutané — une congestion veineuse en fin de temps amène à reposer le lambeau pour le laisser retrouver un flux en position physiologique. 4 : au troisième temps, la vascularisation étant satisfaisante, le lambeau est mis en place sur le site receveur ; la nécrose des lambeaux en regard des pédicules est laissée en cicatrisation dirigée.
Figure 32 — Retardement en trois temps, mise en place finale sur le site receveur.