Pr Philippe Pélissier — Service de Chirurgie Plastique-Main, CHU de Bordeaux
Description
La maladie de Dupuytren est une fibrose rétractile de l’aponévrose palmaire superficielle. La fibrose entraîne la transformation de l’aponévrose palmaire et digitale et aboutit à la formation de brides fibreuses. Ces brides sont responsables de la flexion progressive et irréductible des articulations métacarpophalangiennes ; les brides digitales entraînent une flexion des articulations interphalangiennes proximales et parfois distales. Elles s’associent à des nodules sous-cutanés et à des ombilications cutanées.
Les doigts les plus fréquemment touchés sont, par ordre de fréquence décroissante : D4, D5, D3, D1, D2. L’étiologie est inconnue, l’atteinte est souvent bilatérale, et les tendons fléchisseurs des doigts sont indemnes.
Stades évolutifs
Stade 0 : absence de lésion
Stade N : nodules sans rétraction
Stade I : flexion de 0 à 45°
Stade II : flexion de 45 à 90°
Stade III : flexion de 90 à 135°
Stade IV : flexion supérieure à 135°, hyperextension de l’IPD
Figure 1 — Maladie de Dupuytren à type de bride digito-palmaire du cinquième doigt (stade précoce). Association à des nodules dorsaux des phalanges (en général, coussinets fibreux de la face dorsale des IPP).Figure 2 — Maladie de Dupuytren à type de nodule palmaire du quatrième doigt (stade précoce). Association à des nodules plantaires (maladie de Ledderhose). La localisation d'une bride fibreuse au niveau de la verge constitue la maladie de Lapeyronie.Figure 3 — Localisation plantaire (maladie de Ledderhose). Le traitement est identique à celui de la maladie de Dupuytren (aponévrectomie ± greffe).
Anatomie
Figure 4 — Organisation de l'aponévrose palmaire (d'après Kamina).Figure 5 — Organisation de l'aponévrose palmaire (d'après Kamina).
Forme débutante — technique de base
Figure 6 — Maladie de Dupuytren à type de nodule et bride palmaires du quatrième doigt (stade précoce). Il ne s'agit habituellement pas d'une indication chirurgicale : c'est le caractère douloureux de ce nodule chez un travailleur manuel qui fait proposer une intervention.Figure 7 — Repérage du nodule et de la bride palmaire. L'apparente adhérence de la peau en regard du nodule amène à envisager son exérèse ; la perte de substance éventuelle sera traitée par une plastie en Z.Figure 8 — Incision cutanée permettant l'exposition du nodule et de la bride. Le repérage des pédicules vasculo-nerveux est aisé dans cette forme a minima ; l'aponévrectomie se fera après les avoir protégés. La peau en regard du nodule étant saine, elle sera conservée : fermeture cutanée simple, sans rotation des lambeaux.
Forme stade II — aponévrectomie et greffe de peau
Figure 9 — Maladie de Dupuytren à type de bride digito-palmaire du cinquième rayon (stade II). Adhérence cutanée à la face palmaire de la première phalange et de la tête du métacarpien.Figure 10 — Incision cutanée et exposition de la bride. La peau envahie sera réséquée selon les sous-unités esthétiques et fonctionnelles palmaires. Repérage immédiat des pédicules vasculo-nerveux, protégés par un lac de silicone.Figure 11 — La possibilité d'une bride spirale s'enroulant autour du pédicule impose la visualisation complète de ce dernier avant la réalisation de l'aponévrectomie.Figure 12 — Aspect à 1 an. La perte de substance résultant de l'exérèse cutanée a été couverte par une greffe de peau pleine dont le contour des berges a été brisé pour prévenir l'évolution vers une bride rectiligne.
Forme stade III — aponévrectomie, arthrolyse de l’IPP et greffe de peau
Figure 13 — Maladie de Dupuytren à type de bride digito-palmaire du quatrième rayon (stade III). Adhérence cutanée à la face palmaire de la première phalange et de la tête du métacarpien.Figure 14 — Repérage de la bride digito-palmaire. La voie d'abord est dessinée en regard, selon une incision en ligne brisée ; la résection de l'envahissement cutané se fera après évaluation per-opératoire. L'incision débute dans la paume de la main : les lambeaux cutanés sont réclinés, exposant la bride palmaire.Figure 15 — Aponévrotomie palmaire en exerçant une traction sur l'extrémité digitale, permettant de mettre la bride sous tension. Ce geste permet de mieux contrôler la section de la bride en profondeur et évite les lésions des pédicules vasculo-nerveux. La section de la bride dans la paume, en permettant l'extension du doigt, va faciliter la dissection distale et le repérage des pédicules.Figure 16 — Repérage des pédicules vasculo-nerveux, protégés par un lac de silicone, et exérèse de la partie proximale de la bride. La dissection des pédicules s'effectue de proximal en distal, en préservant autant que possible leur atmosphère graisseuse ; elle permet d'isoler les berges latérale et médiale de la bride. L'aponévrectomie totale n'est effectuée qu'après la visualisation des pédicules sur l'ensemble de leur trajet.Figure 17 — L'aponévrectomie réalisée, il persiste un déficit d'extension de l'IPP nécessitant une arthrolyse. Abord du canal digital respectant les poulies A2 et A4 et mise sur lac du système fléchisseur ; la mise en flexion du doigt facilite l'abord des freins de la plaque palmaire, qui seront sectionnés.Figure 18 — Aspect post-opératoire immédiat. La perte de substance résultant de l'exérèse cutanée a été couverte par une greffe de peau pleine dont le contour des berges a été brisé pour prévenir l'évolution vers une bride rectiligne.Figure 19 — Aspect à 2 mois. Appareillage d'extension associé à une mobilisation active.Figure 20 — Aspect à 2 mois.
Atteinte des cinq doigts — aponévrectomie, arthrolyse de l’IPP et lambeaux intermétacarpiens palmaires
Figure 21 — Forme majeure intéressant les cinq doigts. Aponévrectomie étendue. Fermeture des doigts par lambeaux intermétacarpiens palmaires. Greffe de peau dans la région palmaire centrale.
Forme stade II — aponévrectomie et lambeau intermétacarpien palmaire
Figure 22 — Aponévrectomie du 4e rayon. Couverture de la face palmaire métacarpo-phalangienne par un lambeau intermétacarpien palmaire. Aspect à 8 mois.
