Anatomie
À la partie moyenne du bras, le nerf ulnaire traverse la cloison intermusculaire médiale et descend jusqu’à l’épitrochlée, en arrière de cette cloison et en avant du vaste médial. L’arcade de Struthers, présente dans 70 % des cas, unit la cloison intermusculaire médiale aux fibres musculaires du vaste interne : le nerf ulnaire s’y engage et peut y être comprimé.
Au coude, le nerf ulnaire passe dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne puis s’engage sous l’arcade fibreuse qui unit les deux chefs du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (FCU) — cette arcade transforme la gouttière en « canal ulnaire ». Elle est doublée à sa face profonde par le fascia d’Osborne, qui se tend lors de la flexion du coude et peut comprimer le nerf : il s’agit de la cause de compression la plus fréquente.
À l’avant-bras, le nerf ulnaire se place sous le muscle fléchisseur ulnaire du carpe et descend presque verticalement pour se placer sur le bord radial de son tendon.
Clinique
Le nerf ulnaire passe en arrière de l’axe de rotation du coude, dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne, puis s’engage sous diverses arcades fibreuses à la partie haute de l’avant-bras, sur son versant interne. Le siège de compression le plus fréquent est l’entrée sous l’arcade fibreuse du fléchisseur ulnaire du carpe.
Le diagnostic associe un début souvent insidieux, des paresthésies des quatrième et cinquième doigts, une perte de force de la poigne très évocatrice, une hypoesthésie des pulpes du cinquième doigt et de la partie interne du quatrième, une perte de force de la pince pouce-index, de l’écartement des doigts et de la prise globale de la main, ainsi qu’une amyotrophie des muscles interosseux — confirmés par l’électromyogramme. La douleur, elle, reste rare : le patient ressent plus une gêne qu’une douleur.
Technique
Le patient est installé bras sur une tablette, puis surélevé sur un billot et fléchi à 90°. Le cercle matérialise l’épitrochlée, les deux lignes parallèles la gouttière ostéofibreuse dans laquelle chemine le nerf et où il peut être palpé. La voie d’abord, en pointillés, est décalée en avant vers l’épitrochlée pour éviter l’incarcération future du nerf dans la cicatrice.
Après l’incision cutanée, les tissus sont discisés par traction forte sur les berges, permettant la section des tractus fibreux par simple pression de la lame du bistouri — ce geste épargne au mieux les petits rameaux sensitifs. La libération du nerf débute à sa partie proximale, où il est repéré au bord médial du tendon terminal du triceps.
L’aponévrose brachiale médiale est ouverte a minima, permettant de glisser le ciseau entre le nerf et le plan fibreux ; les mors du ciseau sont écartés dans la loge puis retirés dans la même position, ce qui évite de blesser le nerf. Quand les faces superficielle et profonde du plan fibreux sont dégagées, la section de l’aponévrose peut débuter sans danger.
La face superficielle du muscle fléchisseur ulnaire du carpe est ensuite repérée ; l’aponévrose est ouverte au bord proximal du muscle, ce qui permet de visualiser le nerf.
L’incision de l’aponévrose se poursuit sur au moins 8 cm en aval de l’épitrochlée, avec écartement des fibres musculaires et section du fascia d’Osborne — rappelons qu’il s’agit du siège de compression le plus fréquent.
Pour éviter la luxation du nerf hors de la gouttière épitrochléo-olécrânienne, il est possible de laisser en place une bande fibreuse, en vérifiant l’absence de compression à ce niveau. En fin d’intervention, la mobilisation du coude en flexion-extension vérifie l’absence de luxation du nerf et son glissement correct dans la gouttière.
La fermeture se fait en un plan sur un crin de Florence. Le coude est immobilisé en flexion à 90° pendant 7 jours — cette attitude dépend des écoles, certains préconisant une mobilisation précoce.
Récidive
Le soulagement incomplet après libération du nerf ulnaire au coude est plus fréquent que lors de la libération du nerf médian dans le canal carpien : les sites potentiels de compression sont plus nombreux et plus étagés qu’au poignet, justifiant une libération du nerf sur 8 cm en amont et en aval de l’épitrochlée. Le saignement y est aussi plus abondant, multipliant les risques de fibrose péri-nerveuse post-opératoire. Enfin, un ressaut du nerf, lié à une tendance à la luxation hors de la gouttière lors de la mobilisation du coude, peut être une conséquence de la neurolyse initiale.
De nombreuses méthodes ont été proposées (transposition antérieure du muscle, couverture par un lambeau graisseux, résection d’épitrochlée…). La technique présentée ici est une transposition antérieure du nerf, sans dissection d’une loge musculaire d’enfouissement — elle n’évite pas la dissection du nerf, source de dévascularisation supplémentaire, mais a le mérite de la simplicité.
Cas clinique. Application de cette technique dans un cas de récidive très douloureuse, chez une patiente déjà opérée à trois reprises. L’incision, peu classique, reprend une incision préalable correspondant vraisemblablement à une plastie en trident pour le traitement d’une bride cutanée. La dissection du nerf est prolongée en amont et en aval jusqu’en zone saine.
Un lambeau aponévrotique est taillé aux dépens des muscles de la loge antéro-interne de l’avant-bras, sa base restant fixée sur l’épitrochlée ; il est soulevé jusqu’au contact osseux.
Le nerf est transposé en avant de l’épitrochlée, et le lambeau passé au-dessus de lui : sa berge antérieure est fixée par quelques points au tissu sous-cutané, de façon à prévenir son retour dans la gouttière.