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Enseignement · Plaies et cicatrisation

Pansements et allergie

Plaies et cicatrisation · Pansements
Dr Brigitte Milpied-Homsi — Service de Dermatologie, Hôpital Saint-André, CHU de Bordeaux

Généralités

Plus de 1,5 million de personnes souffrent de plaies chroniques en France, dont 800 000 ulcères de jambe, avec plus de 2000 produits commercialisés pour leur traitement. Les pansements ont beaucoup évolué depuis les pansements classiques (1970-2000) jusqu’aux pansements modernes, qui exploitent l’intérêt de la cicatrisation en milieu humide — avec une composition de plus en plus sophistiquée, donc un risque allergisant croissant.

Deux facteurs freinent la cicatrisation d’un ulcère de jambe : l’infection et l’eczématisation.

Figure 1 — Facteurs freinant la cicatrisation : infection et eczématisation.

Quand évoquer une intolérance au pansement ?

Le diagnostic d’une « dermite du pansement » est avant tout clinique : une dermatose d’irritation ou eczématiforme, de localisation périlésionnelle (périulcéreuse), à limites nettes reproduisant exactement le contour du pansement.

Figure 2 — Limites nettes du pansement, signe caractéristique d'une dermite de contact.

On distingue les dermites d’irritation et les dermites de sensibilisation (eczémas) — la première faisant le lit de la seconde : « l’irritation fait le lit de la sensibilisation ».

Piège. Les dermites caustiques sont de véritables brûlures, à ne pas confondre avec une allergie. Elles sont favorisées par l’excès de savonnage, l’utilisation de tensioactifs anioniques (laurylsulfate), de détergents ou d’ammoniums quaternaires, un mauvais rinçage (« le gant de toilette est une plaie »), l’usage d’antiseptiques souvent alcooliques, ou une dermite de stase sur peau déjà lésée.
Figure 3 — Dermite caustique de l'avant-bras : véritable brûlure.
Figure 4 — Dermite caustique du pied, et dermite de sensibilisation (tests positifs).
Figure 5 — Dermite par sensibilisation de contact.

Données épidémiologiques

La fréquence de sensibilisation atteint 60 à 70 % selon les séries, et augmente avec la durée de l’ulcère : les patients sont exposés à de très nombreux topiques sur de longues périodes. Les allergènes les plus fréquents sont le baume du Pérou (25 %), le Fragrance Mix (19 %), la lanoline (17,5 %), les aminoglycosides (14 %) et le caoutchouc (5 à 12 %) — les patients sont souvent polysensibilisés : 50 % ont plus de deux allergènes, 20 % plus de cinq.

Ces allergènes évoluent avec le temps : autrefois les antibiotiques topiques, le baume du Pérou et la lanoline ; aujourd’hui le caoutchouc (bandages élastiques, gants de l’infirmière) et, parmi les pansements eux-mêmes, les hydrogels et les hydrocolloïdes.

Principaux produits en cause

Antiseptiques. La sensibilisation n’est pas rare (étude REVIDAL : 75 cas en deux ans), due au principe actif ou à l’excipient, très souvent avec polysensibilisation : chlorhexidine, hexamidine, povidone iodée, mercuriels, trichlocarban, chlorure de benzalkonium — qui sont également des conservateurs.

Figure 6 — Batterie de tests épicutanés (patch-tests) dans le dos.
Figure 7 — Tests positifs aux antiseptiques (Biseptine, chlorhexidine).
Figure 8 — Polysensibilisation aux antiseptiques.

Antibiotiques locaux. La Fucidine a remplacé les aminosides (néomycine) ; mais si le principe actif est l’acide fucidique, il faut aussi penser à l’excipient — la lanoline est présente dans la pommade.

Figure 9 — Allergie à la Fucidine (avec sa lanoline), et grille de tests multiples.

Émollients (lanoline et dérivés), tensioactifs, et jusqu’aux pansements modernes eux-mêmes : hydrocolloïdes, hydrocellulaires, hydrogels, alginates, hydrofibres, pansements au charbon, tulles, interfaces, pansements semi-perméables. En pratique, peu de sensibilisation avec ces nouveaux pansements, sauf les hydrogels.

À retenir. Le risque allergisant des hydrocolloïdes reste globalement rare — conséquence de leurs qualités mêmes (grande élasticité, adhésivité à la peau saine), liée à la présence de colophane modifiée (pentaérythrolester de colophane hydrogénée), surtout dans les hydrocolloïdes récents. Les hydrogels sont les plus sensibilisants des nouveaux pansements (8,3 % de réactions dans une étude sur 20 pansements différents), essentiellement liés au propylène-glycol. Les hydrocellulaires et les alginates donnent peu de réactions. Pour les tulles et interfaces, le risque porte sur les principes actifs (sulfadiazine, antiseptiques, corticoïdes) — le baume du Pérou, lui, a disparu de leur composition.
Figure 10 — Risque allergisant des tulles et interfaces.
Figure 11 — Polysensibilisation à de multiples composants de pansements.

Conduite à tenir

Devant un eczéma péri-ulcéreux : arrêter tout, laver à l’eau avec un syndet non allergisant en rinçant abondamment, appliquer des dermocorticoïdes, puis de la vaseline ou un pansement neutre (Jelonet), et suspendre temporairement ou définitivement les hydrocolloïdes et hydrogels — jusqu’à la réalisation de tests allergologiques.

Piège. Le rinçage est essentiel : un rinçage insuffisant après la toilette ou l’application d’un produit peut suffire à entretenir la dermite.
Figure 12 — Le rinçage, geste essentiel de la prise en charge.

Il faut penser à tester ces patients avec la batterie standard européenne, une batterie spécialisée « ulcères de jambe » adaptée localement, et surtout leurs produits personnels — savons, antiseptiques, antibiotiques topiques, pansements, tulles, crèmes et pommades cicatrisantes — y compris ceux réputés les plus anodins et prescrits par le clinicien lui-même : aucun produit n’est indemne de risque allergisant.

Prévention et conclusion

En prévention : éviter les irritants et les détergents, éviter les antiseptiques, préférer des produits simples, un seul pansement à la fois, en connaître la composition, et savoir évoquer une allergie devant une non-cicatrisation avant de changer de pansement.

À retenir. Selon les guidelines écossaises, « tous les ulcères de jambe — et non seulement ceux avec dermite de stase — doivent être testés ». Il faudrait imposer aux pansements ce qu’on exige des médicaments : un étiquetage complet de leur composition.