Pr Philippe Pélissier — Service de Chirurgie Plastique-Main, CHU de Bordeaux
Anatomie — muscles extrinsèques
Figure 1 — Muscles extrinsèques du pouce : ce sont les muscles de la tabatière anatomique. Leur situation par rapport à la colonne du pouce laisse deviner leur fonction de rétropulsion (long extenseur) et d'abduction (court extenseur et long abducteur).Figure 2 — La fonction principale du long fléchisseur du pouce est la flexion de la phalange distale. Sa situation par rapport à la colonne du pouce explique aussi sa composante d'adduction lors de la contraction extrême : ce phénomène explique le signe de Froment, où la perte de la fonction d'adduction intrinsèque est compensée par un mouvement de flexion de la colonne du pouce.
Anatomie — muscles intrinsèques
Figure 3 — Muscles intrinsèques du pouce : ce sont les muscles de l'éminence thénar. Ils entourent la base de la colonne du pouce ; la direction de leurs fibres et leurs points d'attache différents dans la région de la MP leur confèrent une action différente. Tous passent en pont au-dessus de l'articulation trapézo-métacarpienne, qui sera donc l'axe des différents mouvements (anté/rétropulsion, abduction/adduction) de la colonne du pouce.Figure 4 — Le court abducteur est le plus superficiel. Son attache latérale sur la MP lui donne sa fonction d'abduction ; sa situation superficielle en fait également un antépulseur de la colonne du pouce.Figure 5 — Les fibres du muscle opposant sont plus obliques que celles du court abducteur ; son attache est également plus latérale et il semble s'enrouler autour de la base du pouce. Son action est donc essentiellement une fonction d'antépulsion. Le mouvement d'opposition est un mouvement de rotation automatique lié à la conformation de l'articulation trapézo-métacarpienne, que l'enroulement du muscle amplifie.Figure 6 — Le court fléchisseur est divisé en deux faisceaux, de part et d'autre du tendon du long fléchisseur du pouce. L'orientation des fibres du faisceau superficiel est proche de celle de l'opposant, celle du faisceau profond se rapproche des muscles adducteurs. Ceci explique les possibilités de compensation d'une paralysie du médian ou de l'ulnaire, selon que ce muscle est innervé pour tout ou partie par l'un des deux nerfs.Figure 7 — Le muscle adducteur est le plus profond des muscles intrinsèques palmaires. L'orientation de ses fibres le destine exclusivement au mouvement d'adduction ; son insertion distale de part et d'autre de la MP lui permet de stabiliser cette articulation. Il est donc responsable de la force et de la stabilité des prises. Son action ne sera que partiellement compensée par le long fléchisseur du pouce lors du signe de Froment, qui implique par ailleurs une tension maximale de ce muscle et donc une flexion de l'interphalangienne du pouce.Figure 8 — Le 1er interosseux dorsal est le seul muscle intrinsèque dorsal du pouce. L'orientation de ses fibres entre les deux premiers métacarpiens explique sa fonction d'adduction, par le rapprochement des deux rayons l'un vers l'autre. Son action sur la MP de l'index, par l'intermédiaire de la dossière des interosseux, lui permet de stabiliser cette articulation et donc le mouvement de prise fine.
Innervation
Figure 9 — Sur cette coupe de la base de la main, la représentation des territoires d'innervation des nerfs médian et ulnaire trouve une certaine logique. Le nerf médian, antérieur et superficiel à l'avant-bras, innerve les muscles qui amènent la colonne du pouce vers lui (antépulsion) ; le nerf ulnaire innerve les muscles qui amènent la colonne du pouce vers le bord ulnaire de la main (adduction).Figure 10 — La circumduction du pouce. L'ensemble des mouvements de chacun des muscles réalise le mouvement de circumduction, qui permet successivement au pouce de se dégager de la paume (rétropulsion-adduction) pour préparer une prise volumineuse, puis de venir en opposition avec les doigts longs pour ajuster la prise, et enfin de verrouiller cette prise par un mouvement d'adduction. Le réglage de la prise fait également intervenir les muscles extrinsèques du pouce et les muscles intrinsèques et extrinsèques des doigts longs.Figure 11 — Ce schéma simplifié de l'arc de circumduction servira de base pour la suite de l'étude des paralysies du pouce. Les mouvements d'opposition et de reposition sont des mouvements automatiques, déclenchés dans l'articulation trapézo-métacarpienne dont la conformation spatiale place le pouce en opposition lors de l'antépulsion.Figure 12 — De façon logique, les muscles de la tabatière, situés en position dorsale et latérale, sont responsables des mouvements amenant la colonne du pouce en position dorsale (rétropulsion) et latérale (abduction). Noter la composante d'antépulsion du long extenseur, liée à son insertion plus antérieure que les autres.Figure 13 — Les muscles les plus superficiels de l'éminence thénar ont pour fonction principale l'antépulsion, ce qui est facilité par l'orientation de leurs fibres. Noter que plus ces muscles sont profonds, plus ils ont une composante adductrice.Figure 14 — Les muscles les plus profonds de l'éminence thénar ont logiquement une fonction d'adduction, ce qui est facilité par l'orientation de leurs fibres. La composante de rétropulsion de l'adducteur témoigne de son importance dans la force de verrouillage d'une prise, permettant un mouvement de cisaillement entre les deux premiers métacarpiens.Figure 15 — Résumé de l'action des muscles extrinsèques et intrinsèques du pouce. Leur innervation répond à une certaine logique : le nerf médian, antérieur et superficiel à l'avant-bras, innerve les muscles qui amènent la colonne du pouce vers lui (antépulsion) ; le nerf ulnaire innerve ceux qui l'amènent vers le bord ulnaire de la main (adduction) ; le nerf radial innerve ceux qui l'amènent vers le bord radial (abduction).Figure 16 — Synthèse de l'anatomie, de l'action et de l'innervation des muscles du pouce.Figure 17 — Ce schéma simplifié de l'arc de circumduction et des territoires d'innervation servira de base pour la suite de l'étude des paralysies du pouce.
Paralysies — nerf médian
Figure 18 — Tableaux cliniques des paralysies du pouce : présentation de la traduction clinique des différents modes de paralysie à l'aide du schéma simplifié de l'arc de circumduction (paralysie médiane, ulnaire, médio-ulnaire et radiale).Figure 19 — Paralysie du nerf médian : court abducteur, opposant et faisceau superficiel du court fléchisseur. Les muscles les plus superficiels de l'éminence thénar sont paralysés ; la perte du court fléchisseur et de l'opposant est responsable de la perte d'amplitude de l'antépulsion.Figure 20 — Cliniquement : perte de l'opposition, abduction-adduction maximales conservées, et le pouce « rase » la paume. L'adduction extrême est encore possible par l'action de l'adducteur (nerf ulnaire), mais le pouce atteint cette position sans décoller du plan de la paume. Le restant de fonction d'antépulsion est assuré par les muscles long abducteur et court extenseur (nerf radial), ce qui permet malgré tout au pouce de rester au-dessus du plan de la paume.Figure 21 — Variante : dans le cas où le court fléchisseur est totalement innervé par le nerf ulnaire, la paralysie du nerf médian peut n'avoir que peu de traduction clinique — tout au moins sur le plan moteur.
Paralysies — nerf ulnaire
Figure 22 — Tableaux cliniques des paralysies du pouce.Figure 23 — Paralysie du nerf ulnaire : adducteur, faisceau profond du court fléchisseur et 1er interosseux dorsal. Les muscles les plus profonds de l'éminence thénar sont paralysés ; la perte sur le mouvement d'adduction est majeure. Cette fonction est encore possible a minima par l'action du court fléchisseur et de l'opposant, mais le mouvement se fait sans force.Figure 24 — Cliniquement : perte de l'adduction, abduction et antépulsion conservées, le pouce ne dépasse pas le 2e métacarpien, et le signe de Froment est présent.Figure 25 — La tentative de compensation par le long fléchisseur, dont la contraction extrême peut amener le pouce en adduction, est responsable du signe de Froment. Par ailleurs, la perte de stabilité de la MP par l'adducteur majore cette compensation par le long fléchisseur, seul muscle à s'insérer au-delà de cette articulation.
Transferts — choix du transfert
Disponibilité : la fonction perdue doit être mineure, ou assurée par d’autres muscles.
Force (kg/m) : grand palmaire 0,8 ; petit palmaire 0,1 ; long fléchisseur propre du pouce 1,2 ; long extenseur du pouce 0,1 ; long abducteur du pouce 0,1 ; fléchisseur commun superficiel 4,8 ; fléchisseur commun profond 4,5 ; extenseur commun 1,7 ; extenseur propre de l’index 0,5.
Course : grand palmaire 4 ; fléchisseur profond du pouce 5 ; long extenseur du pouce 2,8 ; court extenseur du pouce 2,8 ; long abducteur du pouce 2,8 ; fléchisseur commun superficiel 6,4 ; fléchisseur commun profond 7 ; extenseur commun 4.
Direction : la meilleure efficacité est obtenue en ligne droite, l’angle entre muscle transféré et tendon effecteur devant rester petit. Longueur : suffisante pour la fixation. Synergie : les muscles synergiques sont préférables.
Figure 26 — Notion de moment d'une force. Le moment de la force est égal au produit de l'intensité de la force par la distance à laquelle elle s'exerce par rapport au point pivot. Pour augmenter l'efficacité d'un transfert, il faudra donc choisir un muscle plus puissant, ou éloigner son attache du point pivot. C'est d'ailleurs logiquement que les muscles intrinsèques s'insèrent dans la zone de la MP, point le plus éloigné de l'articulation trapézo-métacarpienne qui représente l'axe des mouvements du pouce.Figure 27 — La force de contraction et la distance maximale de fixation du muscle transféré ne pouvant être augmentées à l'infini, l'angle d'attaque du transfert sur la pièce osseuse constitue une dernière variable d'ajustement. C'est ce qui expliquera le choix essentiel de la poulie de réflexion du transfert musculaire.
Transferts — poulie de réflexion
Figure 28 — Poulie de réflexion. L'articulation trapézo-métacarpienne représente l'axe des mouvements du pouce ; le point de fixation optimal se situe dans la région de la MP, pour obtenir le plus grand moment de force. Les transferts tendineux viendront tous de la région antérieure de l'avant-bras. Conclusion : seule la variation de l'orientation du transfert tendineux peut lui conférer une composante d'adduction ou d'antépulsion préférentielle.Figure 29 — Dans le plan frontal, le mouvement étudié est celui d'abduction-adduction. C'est logiquement la poulie de réflexion la plus distale qui aura la composante adductrice la plus grande, car le transfert tendineux s'éloigne alors de l'axe de la colonne du pouce, ce qui augmente son angle d'attaque.Figure 30 — Dans le plan latéral, le mouvement étudié est celui d'antépulsion-rétropulsion. C'est logiquement la poulie de réflexion la plus proximale qui aura la composante d'antépulsion la plus grande, car le transfert tendineux s'éloigne alors de l'axe de la colonne du pouce, ce qui augmente son angle d'attaque.Figure 31 — Il faudra choisir la poulie qui éloigne le plus le trajet du transfert tendineux du point de pivot du mouvement que l'on veut pallier, c'est-à-dire la trapézo-métacarpienne, ce qui augmente son angle d'attaque par rapport à l'axe de la colonne du pouce. Exemple : sur une vue de face, la poulie située à la sortie du canal carpien (en rouge) est éloignée de l'axe d'abduction-adduction, elle est donc fortement adductrice ; à l'inverse, sur une vue de profil, cette poulie se situe sur l'axe d'anté-rétropulsion, son angle d'attaque est nul et le transfert est alors peu ou pas antépulseur.
Il est possible de visualiser l’action différente d’un même transfert tendineux — même origine et même point d’insertion distal — en fonction de la poulie de réflexion utilisée.
Techniques — paralysie du médian
Figure 32 — Le but est de restaurer un mouvement d'opposition, perdu par la paralysie des muscles superficiels de l'éminence thénar dont l'orientation des fibres les rend responsables de ce mouvement. S'agissant d'un mouvement de précision, il ne requiert pas l'utilisation d'un muscle puissant. La restauration du mouvement d'opposition impliquant que le transfert suive l'orientation des muscles paralysés, c'est une poulie proximale, située loin de la trapézo-métacarpienne dans le plan sagittal, qui sera choisie.
Les transferts habituellement proposés sont issus préférentiellement du compartiment dorsal, en général peu puissants, innervés par le nerf radial, et dont le prélèvement laisse peu de séquelles fonctionnelles : transfert sous-cutané direct de Camitz (palmaris longus) ; abducteur du 5e ; long fléchisseur du pouce avec arthrodèse de l’IP ; muscle postérieur long (innervé par le radial) passé dans la poulie du flexor carpi radialis — long abducteur, court extenseur, long extenseur avec arthrodèse de l’IP, ou extenseur propre de l’index.
Figure 33 — Transfert sous-cutané direct de Camitz (palmaris longus). L'usage de ce transfert est peu fréquent ; l'une de ses meilleures indications est celle du canal carpien évolué chez le sujet âgé, responsable d'un déficit d'opposition — le déficit est alors pallié par le transfert d'un muscle secondaire, prélevé par la même voie d'abord. Le tendon du palmaris longus étant trop court, il doit être prolongé par une bandelette de ligament annulaire antérieur du carpe, prélevée elle aussi par la même voie d'abord.Figure 34 — Abducteur du 5e : transfert difficile, à antépulsion faible et force faible — à réserver au cas où rien d'autre n'est disponible.Figure 35 — Long fléchisseur du pouce avec arthrodèse de l'IP. L'usage de ce transfert est peu fréquent. Il s'agira bien sûr d'une authentique paralysie basse du médian, et il faudra vérifier que le long fléchisseur du pouce est fonctionnel.
Le transfert de l’extenseur propre de l’index est l’un des plus utilisés : le muscle est de faible puissance et son prélèvement ne laisse pas de séquelles fonctionnelles. Son inconvénient principal est le passage de la membrane interosseuse, qui complique le geste et peut être responsable d’adhérences.
Figure 36 — Transfert de l'extenseur propre de l'index. On choisira ici la poulie située autour du tendon du flexor carpi radialis (en vert). Sur une vue de face, cette poulie est située dans l'alignement du point de fixation et du point pivot du mouvement : son action adductrice est donc faible. À l'inverse, sur une vue de profil, elle éloigne la direction du transfert de l'axe du mouvement d'antépulsion ; son angle d'attaque important rend le transfert très antépulseur.Figure 37 — Présentation de la région dorsale de la main. En général, une courte voie d'abord longitudinale et sinueuse à la face dorsale de la MP permet le repérage des tendons extenseurs de l'index.Figure 38 — Le tendon extenseur propre de l'index est le tendon le plus ulnaire. L'extenseur commun est récliné pour éviter une section accidentelle.Figure 39 — L'extenseur propre est sectionné au niveau de la dossière des interosseux, et récupéré en amont du ligament annulaire dorsal du carpe. Une pince mousse permet de créer un passage entre les masses tendineuses dorsales et de perforer la membrane interosseuse.Figure 40 — Une courte voie d'abord au tiers inférieur de l'avant-bras, centrée sur l'émergence de la pince, permet de récupérer le tendon à la face palmaire de la membrane interosseuse.Figure 41 — Le transfert perfore ensuite sa poulie de réflexion, représentée par le ligament annulaire antérieur du carpe et le bord ulnaire du tendon du flexor carpi radialis.Figure 42 — La fixation distale du transfert se fait sur le tendon terminal du court abducteur.Figure 43 — Transfert de l'extenseur propre de l'index : aspect du montage terminé.
Techniques — paralysie de l’ulnaire
Figure 44 — Les buts sont de restaurer l'adduction et de stabiliser la MP. Le mouvement d'adduction est perdu par la paralysie des muscles profonds de l'éminence thénar, dont l'orientation des fibres les rend responsables de ce mouvement. S'agissant d'un mouvement de force, il requiert l'utilisation d'un muscle plus puissant que pour le rétablissement du mouvement d'opposition.
Les transferts habituellement proposés sont issus préférentiellement du compartiment palmaire, en général plus puissants que les muscles dorsaux. S’agissant de pallier une paralysie ulnaire en général basse, le transfert peut être également prélevé dans le territoire du nerf ulnaire à l’avant-bras : opération-poulie, long fléchisseur du pouce, ou fléchisseur superficiel issu du canal carpien.
Figure 45 — Opération-poulie. Moteurs possibles : flexor carpi ulnaris avec greffe, palmaris longus, fléchisseur superficiel du 4e doigt, extensor carpi radialis avec greffe. La poulie est proche du pôle proximal du pisiforme.Figure 46 — Variante de l'opération-poulie : poulie au bord ulnaire du poignet, fixation distale du transfert sur le tendon long extenseur.Figure 47 — Opération-poulie utilisant le long fléchisseur du pouce.
Le transfert du fléchisseur superficiel du 4e doigt est l’un des plus utilisés : le muscle est puissant et son prélèvement laisse peu de séquelles fonctionnelles, si la zone de décussation des bandelettes terminales a été respectée.
Figure 48 — Transfert du fléchisseur superficiel du IV. On choisira ici la poulie distale, située à la sortie du canal carpien (en rouge). Sur une vue de profil, cette poulie est située dans l'alignement du point de fixation et du point pivot du mouvement : son action d'antépulsion est donc faible. À l'inverse, sur une vue de face, elle éloigne la direction du transfert de l'axe du mouvement d'adduction ; son angle d'attaque important rend le transfert très adducteur.Figure 49 — Repérage du tendon du fléchisseur superficiel du IV à la base du doigt. Le tendon sera sectionné de préférence avant le niveau de sa division terminale, pour limiter le phénomène de déformation en col de cygne.Figure 50 — Passage du tendon sous la poulie de réflexion, représentée par le paquet des tendons fléchisseurs superficiels et profonds.Figure 51 — Fixation distale du transfert, qui passe en avant du muscle adducteur du pouce, au travers du tendon de l'opposant, pour se terminer sur le tendon extenseur, à la face dorsale de la MP.Figure 52 — Transfert du fléchisseur superficiel du IV : aspect du montage terminé.
