Physiologie de la cicatrisation

Introduction

La peau associe un épiderme stratifié (stratum basale, spinosum, granulosum, lucidum, corneum), un derme papillaire puis réticulaire portant les annexes (follicules pileux, glandes sébacées et sudoripares, fibres collagènes et élastiques, capillaires, lymphatiques, nerfs et récepteurs sensitifs), et un hypoderme adipeux. C’est la coordination de ces structures qui permet la cicatrisation d’une plaie.

Coupe de l'épiderme détaillant ses cinq couches : stratum basale, spinosum, granulosum, lucidum, corneum — Figure 1 — Les cinq couches de l'épiderme.

Coupe complète de la peau : épiderme, derme papillaire et réticulaire, hypoderme et ses annexes — Figure 2 — Coupe complète de la peau et ses annexes.

Évolution clinique d'une cicatrisation normale de J1 à J720, série de sept photographies — Figure 3 — Évolution d'une cicatrisation normale, de J1 à J720.

Mécanismes de la cicatrisation

La cicatrisation normale associe cinq phases qui se succèdent en se chevauchant partiellement : réponse vasculaire, hémostase, inflammation, prolifération cellulaire et remodelage tissulaire (auquel s’ajoute, entre prolifération et remodelage, l’épidermisation de la surface).

Réponse vasculaire et hémostase. La nécrose tissulaire de la plaie déclenche une vasoconstriction réflexe, puis la formation d’un caillot plaquettaire (fibrinogène, facteurs de coagulation, sels) sous l’action de médiateurs (thromboxane A2, sérotonine, histamine) libérés par les cellules sanguines. Cette phase très brève laisse ensuite place à la vasodilatation.

Schéma de la réponse vasculaire : vasoconstriction puis formation du caillot plaquettaire sous l'action des médiateurs — Figure 4 — Réponse vasculaire : vasoconstriction, médiateurs, formation du caillot.

L’hémostase se poursuit par l’adhésion des plaquettes, qui libèrent des facteurs chimiotactiques, et la formation d’un réseau de fibrine où s’organisent les globules rouges ; la dessiccation de ce réseau forme la croûte qui ferme provisoirement la plaie.

Courbe temporelle superposant réponse vasculaire, hémostase et inflammation sur 27 jours — Figure 5 — Chronologie des trois premières phases (réponse vasculaire, hémostase, inflammation).

Inflammation et prolifération cellulaire. Des enzymes (élastases, protéases, collagénases) assurent la détersion et permettent la migration cellulaire. La prolifération cellulaire combine deux phénomènes concomitants : l’épithélialisation, par libération puis migration des cellules épidermiques à partir des berges, sous l’effet des intégrines et des collagénases ; et la formation du tissu de granulation, où capillaires et macrophages libèrent des facteurs de croissance qui recrutent les fibroblastes, producteurs de collagène au sein d’une matrice extracellulaire d’abord intermédiaire puis définitive.

Courbe temporelle étendue à la prolifération cellulaire et à l'épidermisation — Figure 6 — Chronologie étendue à la prolifération cellulaire et à l'épidermisation.

Schéma de l'épithélialisation et du tissu de granulation : capillaires, macrophages, fibroblastes, collagène — Figure 7 — Épithélialisation et formation du tissu de granulation.

Coupe histologique d'une plaie en cours d'épithélialisation, coloration hématoxyline-éosine — Figure 8 — Aspect histologique de l'épithélialisation.

La néovascularisation du tissu de granulation dépend du VEGF, libéré par les cellules épidermiques et les macrophages, qui déclenche la digestion de la membrane basale des capillaires voisins par des collagénases et leur migration vers la plaie.

Facteur clé. Le TGFβ1-2, sécrété localement, transforme les fibroblastes en myofibroblastes, responsables de la contraction de la plaie pendant la phase de remodelage.

Courbe temporelle complète des six phases de la cicatrisation, incluant la contraction — Figure 9 — Chronologie complète des six phases de la cicatrisation normale.

Schéma de la transformation des fibroblastes en myofibroblastes sous l'effet du TGFβ, contraction et remodelage — Figure 10 — Remodelage : fibroblastes → myofibroblastes, contraction.

Remodelage tissulaire. Il repose sur l’équilibre entre synthèse et dégradation du collagène — la dégradation dépendant des métalloprotéinases matricielles (MMP), elle-même contrôlée par une enzyme inhibitrice tissulaire (TIMP). L’aspect histologique de la cicatrice évolue sensiblement entre J15, encore riche en cellules inflammatoires et vaisseaux néoformés, et J60, où le tissu se réorganise et se densifie.

Comparaison histologique d'une cicatrice à J15 et à J60, densification du tissu conjonctif — Figure 11 — Aspect histologique comparé à J15 et à J60.

Modes de cicatrisation

Quatre modes de cicatrisation se distinguent par l’équilibre entre les six phases décrites ci-dessus. La cicatrisation fœtale — une réparation sans cicatrice, modèle resté longtemps hors de portée en pratique clinique — s’oppose à la cicatrisation normale, à la cicatrisation excessive (hypertrophique ou chéloïde, par persistance anormale de la prolifération et de la contraction) et à la cicatrisation anormale (par défaut, notamment en cas de plaie chronique).

Quatre schémas comparant réponse vasculaire, inflammation, prolifération cellulaire et remodelage selon le mode de cicatrisation — Figure 12 — Les six phases selon le mode de cicatrisation (normale, excessive, anormale).

Le modelage du collagène illustre ce point d’équilibre : dans une plaie normale, la balance synthèse/dégradation reste stable ; dans une plaie chronique, la dégradation de la matrice extracellulaire par les MMP devient prédominante, empêchant toute cicatrisation.

Balance synthèse/dégradation du collagène, plaie normale versus plaie chronique — Figure 13 — Modelage du collagène : équilibre synthèse/dégradation, rompu dans la plaie chronique.

Types de cicatrisation

On distingue la cicatrisation primitive, obtenue par suture d’une plaie non contuse, propre et bien vascularisée, de la cicatrisation secondaire (dirigée), qui laisse la plaie se refermer spontanément.

Pour la cicatrisation primitive, les principes de suture reposent sur un parage et une détersion mécanique préalables, une fermeture en plusieurs plans (sans suturer la graisse), et des points qui évitent de traverser l’épiderme, affrontent parfaitement les berges, ne sont pas ischémiants, et sont retirés précocement.

Coupe histologique d'un point de suture traversant le derme, et schéma en coupe d'une plaie suturée en forme de fiole — Figure 14 — Trajet d'un point de suture à travers le derme.

Cicatrice abdominale médiane bien affrontée après suture — Figure 15 — Cicatrice primitive après suture.

Piège. La résistance mécanique de la cicatrice n’est pas maximale à l’ablation des fils (J12-J15) : elle continue de croître très progressivement pendant plusieurs semaines.

Courbe de la résistance mécanique de la cicatrice en pourcentage de la résistance initiale, en fonction des jours — Figure 16 — Évolution de la résistance mécanique après suture.

La cicatrisation secondaire concerne les plaies contuses, souillées ou avec perte de substance : détersion (mécanique, enzymatique, bactérienne), bourgeonnement (inflammation, granulation, forte contraction), puis épithélialisation. Un pansement occlusif, en maintenant un milieu humide, accélère l’épidermisation directe ; en milieu sec, l’épidermisation ne peut se faire que sous la croûte, ce qui la retarde.

Schéma comparant la cicatrisation en milieu humide sous pansement occlusif et en milieu sec sous croûte — Figure 17 — Milieu humide (pansement occlusif) versus milieu sec (croûte).

Piège. La cicatrisation dirigée expose à deux inconvénients propres à la forte contraction qu’elle engendre : la cicatrice dyschromique et les brides rétractiles.