Plaies chez l'enfant · e-plastic.fr

Mécanismes

Chez l’enfant, les plaies se répartissent en quatre grands mécanismes : les plaies simples, les contusions-écrasements, les morsures, et les amputations — chacun appelant une prise en charge propre, développée plus bas.

Exploration chirurgicale d'une plaie du poignet et d'une plaie de la paume de la main chez un enfant — Figure 1 — Plaie simple, exploration chirurgicale.

Amputation de deux doigts chez un enfant, fragments distaux à côté de la main — Figure 2 — Lésion traumatique digitale par écrasement.

Amputations digitales multiples chez un enfant, fragments distaux séparés — Figure 3 — Amputations digitales.

Cicatrisation

Le principe de la cicatrisation chez l’enfant est identique à celui décrit chez l’adulte (voir « Physiologie de la cicatrisation ») : la phase inflammatoire y est classiquement plus longue, et le risque de cicatrice hypertrophique plus élevé, en raison du potentiel de croissance.

La cicatrice rétractile reste un risque spécifique à l’enfant, car la croissance du squelette y excède celle de la cicatrice — sans tendance spontanée à l’amélioration.

Cicatrice rétractile axillaire séquellaire de brûlure chez un enfant, bras en abduction — Figure 5 — Cicatrice rétractile axillaire séquellaire de brûlure.

Piège. La résistance mécanique d’une cicatrice n’est pas maximale à l’ablation des fils (J12-J15) : elle continue de croître très progressivement sur plusieurs semaines. Une solution simple pour lutter contre l’élargissement, dans les régions de forte traction, consiste à laisser en place pendant 4 à 12 semaines un adhésif aéré (type Micropore®), qui reporte la traction cutanée sur lui plutôt que sur la cicatrice.

Pansement adhésif de type Micropore appliqué sur une cicatrice abdominale chez un enfant — Figure 6 — Adhésif aéré laissé en place pour limiter l'élargissement cicatriciel.

Courbe de la résistance mécanique de la cicatrice en pourcentage de la résistance initiale, en fonction des jours — Figure 7 — Évolution de la résistance mécanique après suture.

Douleur

La prise en charge de la douleur repose sur des principes généraux : présence des parents, analgésie en prémédication, équipe calme, expliquer et prévenir l’enfant à chaque étape. Les moyens disponibles associent des analgésiques prévus à l’avance, une anesthésie locale ou loco-régionale complétée par de l’Emla®, le protoxyde d’azote, et l’anesthésie locale de contact par irrigation continue.

Pour une antalgie prolongée après l’ablation d’une tumeur de l’avant-bras, la plaie est infiltrée puis aspergée d’un anesthésique local de longue durée (Naropéine®), couverte d’un alginate humidifié avec le même produit ; un drain, maintenu par un pansement gras et relié à un filtre antibactérien, permet de nouvelles injections en toute sécurité — le pansement étant renouvelé tous les trois jours après une nouvelle administration d’anesthésique.

Exérèse d'une tumeur de l'avant-bras chez un enfant, infiltration d'anesthésique local de longue durée — Figure 8 — Ablation d'une tumeur de l'avant-bras, infiltration de Naropéine.

Pansement à l'alginate humidifié d'anesthésique local avec drain relié à un filtre antibactérien — Figure 9 — Pansement à l'alginate avec drain pour ré-injections d'anesthésique.

Le même principe s’applique au panaris superficiel après parage chirurgical : un cathéter, maintenu par un adhésif et relié à un filtre antibactérien, permet à l’enfant (ou au soignant) d’injecter l’anesthésique local à la demande, selon l’intensité de la douleur — pansement renouvelé tous les deux jours après nouvelle administration.

Traitement

Les règles générales distinguent trois modes de cicatrisation : de première intention pour une plaie propre vue avant la sixième heure ; de deuxième intention pour une plaie sale ou avec perte de substance (bourgeonnement, contraction, épidermisation) ; de troisième intention pour une plaie contaminée, fermée secondairement après contrôle de l’infection.

Pour une plaie simple : vaccination antitétanique, présence des parents, lavage abondant (« la dilution est la solution à la pollution »), recherche d’une lésion sous-jacente (artère, nerf, os), désinfection locale, anesthésie locale soignée (pré-anesthésie en spray, xylocaïne tamponnée au bicarbonate, aiguille fine, doses réduites de 30 % chez l’enfant de moins de 2 ans), exploration puis suture — en évitant les sutures sous tension et les points cutanés (préférer le fil résorbable ou les Steri-Strip), voire un adhésif cutané (cyanoacrylate). Pansement sec, renouvelé à 48 heures.

Pour une plaie contuse : même préparation, avec une détersion à l’eau oxygénée ; suture directe si un parage suffisant est possible, sinon fermeture secondaire par rapprochement (pour limiter la rétraction), pansement gras, fermeture après un second parage — pansement gras renouvelé à 48 heures, onguents (pommade graphitée, Dermo-cuivre), massage.

Piège. Pour les morsures — 80 % d’entre elles touchent la tête, le cou ou les membres chez l’enfant — la prise en charge diffère nettement : vaccination antitétanique, contrôle de l’animal (vaccination, quarantaine), lavage abondant à l’eau savonneuse, désinfection par ammonium quaternaire, prévention de l’infection par Augmentin (IV pendant 48 h si la plaie est profonde), anesthésie générale, exploration puis fermeture différée de 1 à 5 jours, avec surveillance rapprochée du risque infectieux local.

Les amputations de l’enfant sont souvent associées à un écrasement ou à un arrachement, et sont techniquement plus difficiles à traiter que chez l’adulte. Le potentiel de cicatrisation de l’enfant est un avantage, mais la prise en charge se heurte à la compliance au traitement, au risque de cicatrisation hypertrophique et aux conséquences sur la croissance ultérieure.

Le mécanisme d’amputation dit « doigt porte » est très fréquent chez l’enfant : une avulsion de la partie distale de la pulpe et d’une partie de l’appareil unguéal. Quand le fragment est de petite taille, il peut être reposé comme une greffe composite — une suture microchirurgicale y est impossible, les vaisseaux étant trop petits, et cette option est en général vouée à l’échec chez l’adulte. Quand l’amputation est plus proximale, une réparation microchirurgicale des vaisseaux et des nerfs devient possible, mais le potentiel de croissance du fragment replanté reste imprévisible ; il présente en général des troubles trophiques et/ou de croissance de l’ongle.

Cas clinique — patient de 13 ans. Écrasement des deuxième, troisième et quatrième doigts sous une dalle de béton. L’écrasement local ne permettant pas d’utiliser un lambeau de proximité pour reconstruire la pulpe, un lambeau thénarien met les doigts en nourrice sur la paume de la main, avec sevrage à trois semaines. À l’aspect à 3 ans, après une remise en tension du lambeau sous anesthésie locale à 1 an, il n’existe pas de déficit fonctionnel — la sensibilité épicritique est de 8 mm au test de Weber, avec une intolérance au froid modérée résiduelle. La repousse imparfaite de l’ongle témoigne de l’écrasement initial de la matrice unguéale.

Écrasement de trois doigts sous une dalle de béton, mise en nourrice par lambeau thénarien puis résultat à 3 ans avec repousse imparfaite de l'ongle — Figure 11 — Cas clinique (13 ans) : lambeau thénarien de mise en nourrice, résultat à 3 ans.

Cas clinique — patient de 14 ans. Avulsion distale de l’index par morsure de lapin. Le traitement associe une reposition des composantes osseuse et unguéale du fragment distal selon la technique de Mantero, une suture du tendon fléchisseur profond, et une reconstruction pulpaire par lambeau d’Atasoy.

Avulsion distale de l'index par morsure de lapin, reposition selon la technique de Mantero avec ostéosynthèse et résultat — Figure 12 — Cas clinique (14 ans) : avulsion par morsure de lapin, technique de Mantero.