Pr Philippe Pélissier — Service de Chirurgie Plastique-Main, CHU de Bordeaux
Anatomie
Figure 1 — Anatomie générale des tendons de la main.
Système fléchisseur
Les caractéristiques essentielles du système fléchisseur sont : un corps musculaire en grande partie commun à plusieurs doigts (doigts ulnaires +) ; le diamètre des tendons, qui permet des sutures solides ; la présence d’une gaine synoviale ; la présence de poulies de réflexion au niveau du canal digital, qui plaquent le tendon contre l’os et démultiplient la force de tension.
Figure 2 — Le caractère commun des corps musculaires des fléchisseurs explique le « phénomène du quadrige » : une adhérence du système fléchisseur sur un rayon empêche l'enroulement de ce dernier, mais également celui du rayon adjacent.Figure 3 — Lorsque les poulies sont intactes, la mise en tension du tendon fléchisseur provoque un enroulement harmonieux du doigt au niveau de chaque articulation. Lorsque les poulies sont sectionnées, la mise en tension devient moins efficace et le tendon prend la « corde de l'arc » : perte d'enroulement et de force, et tendance à l'ulcération cutanée en regard de la bride tendineuse. Lésion de la poulie A2 : la flexion reste possible mais limitée, en particulier pour le fléchisseur profond — pourtant, testés séparément, les deux systèmes restent fonctionnels.
Système extenseur
Figure 4 — Aspect du système extenseur sur la face dorsale de la phalange proximale, où il contracte une insertion.Figure 5 — Disposition générale du système extenseur et relations avec le système intrinsèque.Figure 6 — La dossière des interosseux à la face dorsale de la MP ; le rétinaculum des extenseurs à la face latéro-dorsale de l'IPP.Figure 7 — La bandelette terminale du système extenseur, réunion des bandelettes latérales individualisées au niveau de l'IPP.Figure 8 — La mise en tension du système extenseur extrinsèque permet avant tout une extension de la phalange proximale, ce qui est sa fonction principale ; ce n'est que par une mise en tension extrême que l'on provoque une extension de l'IPP et de l'IPD. Étude dynamique de la relation extenseur – intrinsèques : le repère vert visualise la mobilisation du système extrinsèque, le repère rouge celle du système intrinsèque.Figure 9 — La mise en flexion de la MP provoque un avancement du repère vert, le repère rouge ne bougeant pas : le système extrinsèque est responsable de l'extension de P1, sans action spontanée sur l'IPP ou l'IPD. La mise en flexion de l'IPP, puis de l'IPD, ne déplace pas le repère vert mais fait avancer le repère rouge : c'est donc le système intrinsèque qui est majoritairement responsable de l'extension de l'IPP et de l'IPD.
Fléchisseurs — section en zone I
Figure 10 — Section distale du tendon fléchisseur profond (serrage d'une lame de couteau). L'extrémité proximale est rétractée.Figure 11 — Le passage d'une tige de silicone (conformateur taille unique AREX®) dans le canal digital permet d'évaluer la localisation de l'extrémité proximale du tendon. La sonde est introduite jusqu'au contact avec le tendon.Figure 12 — Le niveau de butée est marqué et reporté sur la face antérieure du doigt. Voie d'abord complémentaire en regard du niveau de projection de l'extrémité tendineuse : le tendon est repéré dans le canal digital, mis sur lac et prêt à être extrait.Figure 13 — La traction doit être douce, car il s'agit en fait ici du tendon fléchisseur superficiel, qui ne doit pas être arraché en force : le fléchisseur profond est rétracté dans la paume de la main. L'ouverture du canal carpien permet de le retrouver. Noter la rétraction spontanée du tendon dès le stade précoce de la section — le geste d'extraction est néfaste pour le tendon, qui perd ainsi toute vascularisation externe.Figure 14 — Un conformateur de silicone est introduit sur le trajet anatomique du tendon ; l'extrémité tendineuse est amarrée par un point lâche à la tige. Première extraction de la tige dans le pli palmaire de flexion distal, puis réintroduction dans le canal digital jusqu'à la plaie distale.Figure 15 — La traction douce sur la sonde permet la réintégration du tendon dans son canal. Extraction du tendon par la plaie distale et blocage temporaire avec une aiguille.Figure 16 — La suture tendineuse ne peut se faire par la technique classique : elle utilise ici la technique décrite par Mantero (point de type Kleinert sur l'extrémité distale et appui pulpaire du fil de suture sur bouton). Fin de la suture tendineuse, puis vérification de la solidité du montage par traction sur le tendon au niveau du canal carpien.Figure 17 — Aspect à deux mois. Noter le jeu pris par le bouton d'amarrage distal, qui aurait dû être enlevé vers la 5e semaine — le patient ayant échappé à la surveillance.
Fléchisseurs — section en zone II
Figure 18 — Présentation clinique d'une section de fléchisseur négligée à la suite d'une plaie par arme blanche à la base de l'index.Figure 19 — Voie d'abord en ligne brisée selon Brunner. Repérage et protection des pédicules vasculo-nerveux et ouverture du canal digital : le canal est vide, témoignant de la rétraction des extrémités tendineuses.Figure 20 — Récupération atraumatique de l'extrémité proximale du tendon. Prolongation de l'incision à la partie distale pour visualiser l'extrémité distale du tendon, bloquée temporairement par une aiguille.Figure 21 — Extraction de l'extrémité proximale du tendon et blocage temporaire par aiguille. Mise en place du point central de suture tendineuse (ici point de Kleinert).Figure 22 — Technique de suture tendineuse : un point central prenant appui sur les faces latérales du tendon (fil non résorbable 3/0). Les différentes techniques utilisent un ou deux fils. Complément de fermeture de la gaine tendineuse par un surjet de fil non résorbable 5/0.Figure 23 — Suture tendineuse complète, associant un point central prenant appui sur les faces latérales du tendon (fil non résorbable 3/0) et un surjet de fermeture de la gaine tendineuse (fil non résorbable 5/0).Figure 24 — Protection par attelle pendant un mois. Poignet en flexion à 30°, MP à 50°, phalanges en extension.
Protocole de rééducation des fléchisseurs. J1–J15 : mobilisation passive dans l’attelle dorsale — 10 mobilisations passives analytiques des IPP et IPD, biquotidiennes, et 5 enroulements passifs en triple flexion (MP, IPP, IPD). Puis mobilisation en flexion active protégée (par le kinésithérapeute ++) — 5 flexions analytiques de l’IPP et de l’IPD sans résistance, en secteur protégé (30-50° de flexion pour l’IPP, 10-20° pour l’IPD). J30–J45 : sevrage progressif de l’attelle. J45–J60 : mobilisation active, contre résistance modérée, et auto-rééducation par pétrissage de pâte à modeler molle.
Fléchisseurs — section en zone II avec fracture de P2
Figure 25 — Écrasement digital par plaque de métal. Section du système fléchisseur et fracture de P2.Figure 26 — Le squelette est stabilisé par fixateur externe avant la suture tendineuse. La stabilité du montage permet une rééducation précoce.Figure 27 — Résultat à 10 mois.
Fléchisseurs — jersey finger
Figure 28 — Patient de 25 ans, douleur pulpaire lors d'un match de rugby. Aspect à 3 semaines : impotence fonctionnelle du fléchisseur profond.Figure 29 — 1 — Récupération du fléchisseur profond dans la paume de la main, extraction par un conformateur silicone taille unique AREX® et instillation locale de gel anti-adhérences (Medishield®). 2 — Récupération distale du tendon et réinsertion sur la phalange distale par une ancre intra-osseuse (Mitek®). 3 — Aspect après réinsertion et rétablissement de la cascade digitale. 4 — Vérification de la solidité du montage par traction proximale sur le tendon.
Fléchisseurs — jersey finger avec fracture de P3
Figure 30 — Lésion de type « jersey finger » du 4e doigt, vue à la troisième semaine, associée à une fracture comminutive de la base de P3. Stabilisation osseuse par fixateur externe et réinsertion du fléchisseur profond.Figure 31 — Aspect à six mois. L'IPD est peu mobile, la force de serrage est correcte. La large exposition nécessaire à la récupération tendineuse est vraisemblablement responsable d'adhérences.
Fléchisseurs — greffe en un temps
La technique utilisée ici est celle décrite par A. Belmahi sous le nom de « piège à fibroblastes ».
Figure 32 — Déficit fonctionnel six mois après une section des fléchisseurs de l'index, traitée en urgence et ayant bénéficié d'un protocole de rééducation adapté.Figure 33 — L'exploration retrouve une élongation des cals de suture tendineux et une adhérence majeure du système fléchisseur dans le canal digital. Le tendon fléchisseur profond est identifié par l'insertion du lombrical. Le fléchisseur superficiel est prélevé jusqu'à l'insertion musculaire pour servir de greffon tendineux.Figure 34 — Le greffon tendineux est suturé au fléchisseur profond ; l'anastomose est réalisée au niveau du canal carpien pour éviter les adhérences dans le canal digital. Le greffon est tunnelisé dans le canal digital dont les poulies ont été préservées. Un tube de silicone, ouvert latéralement, vient recouvrir la face palmaire du tendon, ce dernier étant fixé sur la phalange distale par un ancrage trans-osseux.Figure 35 — Le tendon est tunnelisé dans l'enveloppe de silicone puis fixé sur la phalange distale par une ancre de Mitek. Aspect en fin d'intervention : l'enveloppe de silicone est extériorisée au niveau de la pulpe pour permettre son ablation ultérieure.Figure 36 — Aspect à l'ablation de l'enveloppe de silicone à huit semaines. L'orifice cicatrisera en trois semaines. L'écoulement séreux observé laisse penser qu'un film biologique s'est formé autour du corps étranger.Figure 37 — Résultat à 15 mois. Le patient a gagné en amplitude de flexion, mais celle-ci reste déficitaire, notamment au niveau de l'IPD. On note un effet de corde d'arc à la base de la phalange proximale, faisant suspecter une rupture de poulie.Figure 38 — L'exploration objective la rupture de poulie, qui sera reconstruite par une plastie telle que décrite par Michon, utilisant un greffon tendineux de palmaris longus.Figure 39 — La rééducation est effectuée sous protection de la poulie reconstruite par une orthèse en anneau. À droite, résultat à six mois.
Fléchisseurs — greffe en deux temps
Figure 40 — Déficit fonctionnel du troisième doigt, cinq ans après une suture des fléchisseurs. Il s'agit en fait d'une rupture de la suture entre les poulies A2 et A4, associée à une fibrose extensive du canal digital.Figure 41 — Le fléchisseur superficiel est ténolysé. Le canal digital est reperméabilisé par un conformateur silicone taille unique (Arex) ; à la partie distale, reconstruction de la poulie A4 et enfouissement de l'extrémité du conformateur dans les parties molles pulpaires. Au niveau du canal carpien, l'extrémité distale du fléchisseur profond (réséqué en zone saine) est suturée au tendon fléchisseur superficiel du quatrième doigt, qui sera utilisé secondairement comme greffon tendineux. L'anastomose est enfouie dans le canal carpien et sera récupérée lors du deuxième temps, selon la technique de Paneva-Holevitch.Figure 42 — Le conformateur de silicone est en général laissé en place pendant deux mois, délai nécessaire à la formation d'une membrane périphérique (ou film biologique de type réaction « à corps étranger »), qui constituera le plan de glissement du greffon tendineux. Dans l'intervalle, le patient doit entretenir la souplesse des articulations : le deuxième temps ne peut se faire que si les amplitudes de flexion et d'extension passives sont proches de la normale.Figure 43 — Le deuxième temps de la reconstruction débute par un repérage et une libération de la suture tendineuse réalisée lors du premier temps. Le fléchisseur superficiel du quatrième doigt est sectionné à la base du doigt et extériorisé au niveau du canal carpien. Il est ensuite solidarisé au conformateur, dont l'extrémité distale est repérée au niveau de la pulpe, puis tunnelisé dans le canal digital à la suite du conformateur.Figure 44 — Résultat à 8 ans.
Extenseurs — zone 1 : doigt en maillet fermé
Figure 45 — Déformation en maillet après un choc direct sur la pulpe. Traitement par immobilisation sur attelle 8 semaines ; la récupération fonctionnelle sera bonne. L'attelle peut consister en une simple tuile postérieure sur l'IPD : ce modèle présente l'avantage d'accentuer la mise en hyperextension de l'IPD.
Extenseurs — zone 1 : doigt en maillet ouvert
Figure 46 — Plaie par cutter de la face dorsale de l'interphalangienne distale. Déficit d'extension partiel.Figure 47 — La lésion aurait pu être traitée par immobilisation par attelle : c'est le respect du dogme de l'exploration obligatoire d'une plaie de la main qui fait proposer ici une suture de type ténodermodèse. Immobilisation par attelle 8 semaines.Figure 48 — Résultat à 6 mois.
Extenseurs — zone 1 : doigt en maillet avec arrachement osseux, traitement orthopédique
Figure 49 — Déformation en maillet après un choc direct sur la pulpe, avec arrachement osseux à la face dorsale de la base de P3. La patiente refusera toute intervention chirurgicale : traitement par immobilisation sur attelle 8 semaines, la récupération fonctionnelle sera bonne. Toutefois, le traitement orthopédique dans cette forme doit rester exceptionnel — il est préférable de réaliser une ostéosynthèse du fragment, qui permet un traitement véritable de la lésion tendineuse associée.
Extenseurs — zone 1 : doigt en maillet avec arrachement osseux, traitement chirurgical
Figure 50 — Lésion de type « doigt en maillet » avec arrachement osseux associé à la face dorsale de la base de P3. Réinsertion chirurgicale en raison du déplacement du fragment, qui a perdu contact avec P3.Figure 51 — Voie d'abord transversale et dorsale dans le pli d'extension de l'IPD. Incisions de décharge obliques et latérales.Figure 52 — Soulèvement des lambeaux cutanés et exposition directe du système extenseur.Figure 53 — Embrochage de l'extrémité tendineuse proximale par un barb-wire de Jening. Le fil est ensuite passé dans la base de P3, sur le site d'arrachement osseux.Figure 54 — Mise en compression du montage par traction distale et blocage par plomb sur rondelle d'élastomère.Figure 55 — Extériorisation du brin proximal du barb-wire pour permettre son ablation ultérieure, puis fermeture cutanée simple. Penser à laisser dépasser l'extrémité proximale du fil métallique pour l'ablation ultérieure…Figure 56 — Résultat à 3 mois.
Extenseurs — zone 2 : plastie de retournement
Figure 57 — Patient de 23 ans, travailleur manuel. Perte de substance cutanée et tendineuse de la face dorsale de P1 et de l'IPP du 2e doigt, et de P2 du 3e doigt. Amputation subtotale dorsale du pouce.Figure 58 — Réparation tendineuse par plastie de retournement d'un lambeau de bandelette médiane (plastie de Foucher) : l'extenseur est dédoublé en zones 5 et 6, retourné au-dessus de la dossière des interosseux à laquelle il est solidarisé. Procédure identique sur les deux doigts. Mobilisation d'un lambeau de rotation à la face dorsale du 3e doigt.Figure 59 — Mobilisation d'un lambeau digito-métacarpien dorsal sur l'index. Aspect au lâcher du garrot. Fermeture du site donneur de première intention.Figure 60 — Aspect post-opératoire à 10 mois.
Extenseurs — zone 3 : boutonnière, réinsertion de la bandelette médiane
Figure 61 — Déformation en boutonnière après une plaie négligée de la face dorsale de l'IPP.Figure 62 — L'exploration retrouve un cal de cicatrisation distendu sur la bandelette médiale de l'extenseur. Avivement osseux de la base de P2, insertion d'une ancre osseuse puis réinsertion de l'extenseur.Figure 63 — Résultat à 12 mois.
Extenseurs — zone 3 : boutonnière, médialisation des bandelettes latérales
Figure 64 — Exploration d'une déformation en boutonnière apparue après un choc direct sur la face dorsale de l'IPP il y a quelques semaines (poing contre mur). La bandelette médiale a été rompue et s'est rétractée.Figure 65 — Tentative de réinsertion malgré la perte de substance tendineuse après parage. Avivement osseux de la base de P2, insertion d'une ancre osseuse.Figure 66 — Réinsertion de l'extenseur par un point inversé, pour éviter sa perception sous la peau. Lors de la réinsertion, la mise en tension du système extenseur liée à la perte de substance tendineuse fait apparaître une détente des bandelettes latérales : celles-ci seront médialisées par une suture centrale, pour protéger la réinsertion sous-jacente.Figure 67 — Immobilisation de l'IPP sur attelle pendant 4 semaines, avec rééducation active en flexion-extension de l'IPD. Résultat à 6 mois.
Extenseurs — zone 4 : les pièges de l’examen clinique
Figure 68 — Plaie du système extenseur en zone 4 par verre. Le testing pré-opératoire n'objective aucun déficit moteur, que ce soit sur l'extenseur commun ou sur l'extenseur propre (à droite).Figure 69 — L'exploration systématique de la plaie permet de révéler une section complète du système extenseur. Réparation par points en croix séparés. Immobilisation par attelle palmaire pour 4 semaines, puis mobilisation active.
Extenseurs — zone 5
Figure 70 — Plaie du système extenseur en zone 5 par scie. Le décollement et la manipulation du système extenseur doivent être aussi limités que possible, afin d'éviter les adhérences ultérieures. Dans cette zone où le moignon proximal a tendance à se rétracter, il est possible de l'immobiliser par une aiguille pour faciliter le temps de la suture. Immobilisation par attelle palmaire pour 4 semaines, puis mobilisation active.
Extenseurs — pouce : transfert de l’extenseur propre de l’index
Figure 71 — Section par lame du tendon du long extenseur du pouce au niveau de la tabatière anatomique. Dans cette zone, ce tendon a tendance à se rétracter fortement, rendant sa récupération difficile, si ce n'est au prix d'une dissection étendue.Figure 72 — Repérage du tendon de l'extenseur propre de l'index au dos de la MP : il s'agit du tendon le plus ulnaire. Il sera sectionné au niveau de la dossière des interosseux.Figure 73 — Extraction de l'extenseur propre de l'index à la face dorsale du poignet. Il sera ensuite dérouté selon le trajet physiologique du long extenseur du pouce.Figure 74 — Suture des extrémités tendineuses selon la technique de Pulvertaft. Immobilisation un mois, colonne du pouce en extension, puis mobilisation active.Figure 75 — Résultat à 4 mois.
