Réparation et régénération nerveuse

Introduction

La première suture nerveuse est attribuée à Arnemann en 1787, la première greffe nerveuse à Phillipeaux et Vulpian en 1870. La réparation nerveuse reste le facteur limitant de la chirurgie reconstructrice, et la physiologie de la repousse nerveuse est encore mal connue.

Temps idéal de la réparation : primaire ou secondaire.
Technique de suture nerveuse : épineurale, épi-périneurale ou fasciculaire.
Perte de substance nerveuse : greffe nerveuse conventionnelle ou alternatives techniques.

Anatomie

Schéma d'une fibre nerveuse myélinisée : axone, cellules de Schwann et membrane basale — Figure 1 — Les cellules de Schwann forment la gaine de myéline, qui présente des étranglements réguliers : les nœuds de Ranvier. La conduction de l'influx nerveux est saltatoire ; sa vitesse est proportionnelle au diamètre de l'axone. Le noyau joue un rôle trophique nécessaire à la vie de l'axone.

Schéma de l'organisation du tronc nerveux : endonèvre, périnèvre et épinèvre autour des fascicules — Figure 2 — De la fibre nerveuse au tronc nerveux : endonèvre, périnèvre et épinèvre représentent plus de la moitié de la surface de section du tronc nerveux. Faut-il réséquer l'épinèvre avant suture ? Oui selon Narakas pour une suture classique ; non selon le principe des chambres de régénération.

Schéma des trois types de troncs nerveux : polyfasciculaire, oligofasciculaire et monofasciculaire — Figure 3 — Troncs polyfasciculaire, oligofasciculaire et monofasciculaire.

Schéma de la structure plexiforme du tronc nerveux avec échanges de fibres entre fascicules — Figure 4 — Intrication des fibres motrices, sensitives et végétatives : structure plexiforme du tronc nerveux. Les fibres nerveuses changent d'orientation environ tous les 15 mm et s'échangent entre les fascicules.

Physiologie

Lésion nerveuse — stades de Seddon

Neurapraxie : interruption temporaire de la conduction nerveuse, continuité externe du nerf préservée, contusion nerveuse sans dégénérescence wallérienne, récupération en 3 mois.
Axonotmésis : continuité externe du nerf préservée, lésion axonale avec dégénérescence wallérienne, préservation des conduits conjonctifs, récupération subtotale.
Neurotmésis : section nerveuse, névrome entre les extrémités, récupération retardée et incomplète.

Schéma de l'état de base de la fibre nerveuse — Figure 5 — État de base. La conduction de l'influx nerveux est saltatoire et le noyau joue un rôle trophique nécessaire à la vie de l'axone. Le transport axonal est antérograde lent (1-5 mm/j, équivalent à la repousse), antérograde rapide (150-400 mm/j, vers la synapse) et rétrograde (150-300 mm/j : métabolites, toxines, virus).

Schéma de la dégénérescence wallérienne et de la dégénérescence rétrograde après section — Figure 6 — Section puis dégénérescence. La dégénérescence wallérienne touche le segment distal ; la dégénérescence rétrograde ou transneuronale touche le segment proximal. La dégénérescence traumatique touche les derniers nœuds et est responsable d'un espace mort après l'anastomose.

Schéma de la régénération axonale avec bourgeons terminaux guidés par les bandes de Büngner — Figure 7 — Régénération. 1 — Restauration du corps cellulaire neuronal, reprise du métabolisme, 20 jours pour le plein rendement. 2 — Croissance de l'axone jusqu'à la zone lésée, avec émission de bourgeons axonaux terminaux et collatéraux, guidés par les bandes de Büngner. 3 — Croissance dans le segment distal.

Schéma de la maturation et de la remyélinisation de la fibre nerveuse régénérée — Figure 8 — Maturation : myélinisation par les cellules de Schwann, puis maturation après contact avec l'organe cible et restauration fonctionnelle.

Facteurs influençant la repousse nerveuse. La croissance nerveuse est d’environ 1 mm par jour. Elle dépend de l’âge ; du niveau (proximal moins favorable que distal) ; du délai de réparation (meilleur pronostic avant 6 mois) ; du type de lésion (section plus favorable qu’écrasement) ; des lésions associées, notamment vasculaires ; du type de réparation (suture primaire > suture secondaire > greffe) ; de la tension sur la suture ; du type de nerf (sensitif > moteur > mixte) ; et de la longueur de la perte de substance (au-delà de 12 cm, le pronostic est mauvais).

Suture nerveuse

La suture nerveuse comporte cinq étapes : préparation des extrémités, approximation, diminution de la tension, suture proprement dite (épineurale, épi-périneurale ou fasciculaire), puis immobilisation quatre semaines.

Recoupe des extrémités nerveuses aux ciseaux microchirurgicaux et coloration au bleu de méthylène — Figure 9 — La suture ne se conçoit que sur des extrémités nerveuses saines : la recoupe, tout en étant économe, doit éliminer les zones de contusion ou d'arrachement. 1 — Le geste se fait aux ciseaux crantés microchirurgicaux ou en utilisant l'instrumentation de Meyer. 2 — L'application de bleu de méthylène sur l'extrémité peut permettre d'identifier plus facilement les fascicules.

Approximation des extrémités nerveuses sans tension — Figure 10 — La suture nerveuse doit s'effectuer sans tension. On considère habituellement que la tension est trop importante si un point de nylon 8/0 ne suffit pas à maintenir l'approximation des berges. Il est alors nécessaire de disséquer le tronc nerveux en essayant de préserver le mésonerf, pour éviter la dévascularisation ; il est également possible de positionner temporairement une articulation en flexion pour diminuer la tension.

Schéma des trois niveaux de suture nerveuse : épineurale, épi-périneurale et fasciculaire — Figure 11 — La technique de suture la plus utilisée est la suture épi-périneurale, qui représente un bon compromis entre les deux autres techniques. La suture fasciculaire, qui semble représenter l'idéal, est non seulement plus difficile à réaliser, mais elle fige définitivement une éventuelle mauvaise orientation des fascicules. La suture épineurale est considérée comme moins précise ; toutefois, certains considèrent qu'une suture épineurale étanche pourrait reproduire les conditions d'une chambre de régénération.

Immobilisation. Cette étape ne doit pas être négligée. L’immobilisation concerne l’articulation à proximité de la suture ou de la greffe nerveuse ; les articulations sus- et sous-jacentes doivent impérativement être rééduquées. Outre la préservation de la mobilité, cette rééducation provoque un afflux sanguin local favorable à la cicatrisation nerveuse.

Évaluation

Évaluation clinique. Signe de Tinel : il débute 4 à 6 semaines après le traumatisme, se recherche par percussion de distal en proximal, progresse dans le temps et dans l’espace, et disparaît lorsque la repousse nerveuse est complète. S’y ajoutent le test de Weber (discrimination de deux points), l’évaluation de la fonction motrice et celle de la fonction végétative.

Évaluation paraclinique. Électromyogramme : un muscle dénervé mais vivant fibrille — ce sont les potentiels de dénervation, qui persistent spontanément 6 à 12 mois ; le premier EMG se fait après 3 à 6 mois, et la repousse nerveuse se traduit par une diminution des fibrillations et une réponse à la stimulation. Les potentiels évoqués sensitifs complètent le bilan.

Schéma des quatre défauts de suture nerveuse : alignement, décalage, courbure et espace mort — Figure 12 — Les principaux défauts de suture. Le phénomène de décalage est inhérent aux sutures épineurales ou épi-périneurales. Le phénomène de courbure est lié à un serrage excessif des sutures, qui doivent simplement affronter les berges nerveuses. La présence d'un espace mort se rencontre surtout avec les sutures épineurales.

Plaie de la paume avec section de la branche motrice du nerf médian et des fléchisseurs du médius — Figure 13 — Exemple de suture nerveuse. Plaie de la paume de la main : section de la branche motrice du nerf médian et section des fléchisseurs superficiel et profond du médius.

Greffe nerveuse

Les greffons sont frais et autologues, prélevés sur des nerfs sensitifs dont le sacrifice ne laisse que des séquelles mineures sur le site donneur. La longueur de la greffe doit dépasser celle de la perte de substance, pour diminuer la tension et pour permettre d’étaler les greffons. Les sites donneurs habituels sont le nerf sural, le nerf cutané médial de l’avant-bras, l’accessoire du brachial cutané interne, le nerf interosseux postérieur, le nerf cutané latéral inférieur du bras et le nerf cutané latéral de la cuisse.

Recoupe des extrémités nerveuses à l'instrumentation de Meyer et coloration des fascicules — Figure 14 — La suture ne se conçoit que sur des extrémités nerveuses saines : la recoupe, tout en étant économe, doit éliminer les zones de contusion ou d'arrachement. Le geste se fait aux ciseaux crantés microchirurgicaux ou en utilisant l'instrumentation de Meyer. L'application de bleu de méthylène sur l'extrémité peut permettre d'identifier plus facilement les fascicules. La dissection des extrémités doit être limitée, pour éviter la dévascularisation locale.

Prélèvement d'un nerf sensitif, préparation des torons et encollage de leurs extrémités — Figure 15 — 1 — Prélèvement d'un nerf sensitif. 2 — Préparation des torons après évaluation de la longueur nécessaire de la greffe. 3 — Les torons sont regroupés sur une feuille de plastique et la colle biologique préparée extemporanément. 4 — Application de la colle sur quelques millimètres de l'extrémité des torons : les fascicules ne doivent pas être collés sur une longueur trop importante, car ils devront être séparés pour permettre leur étalement sur le site receveur.

Compactage des torons dans la feuille de plastique et recoupe de l'extrémité — Figure 16 — 1 — La colle a été déposée sur l'extrémité de la greffe ; la feuille de plastique est roulée comme une cigarette pour compacter les torons, limiter les espaces morts et le volume de colle sur la future tranche de section. 2 — Procédure identique sur les deux extrémités. 3 — Aspect de l'extrémité après collage. 4 — Recoupe de l'extrémité à l'instrumentation de Meyer.

Tranche de section nette après recoupe, sutures nerveuses et étalement des torons sur le site receveur — Figure 17 — 1 — Recoupe de l'extrémité à l'instrumentation de Meyer. 2 — Obtention d'une tranche de section nette et compacte ; la coloration des torons au bleu de méthylène peut faciliter la suture nerveuse. 3 — Réalisation des sutures nerveuses proximale et distale en utilisant le minimum de points (le simple collage est possible). 4 — Étalement des torons de la greffe pour favoriser leur revascularisation par le site receveur.

Avulsion cutanée, tendineuse et nerveuse de l'avant-bras, parage, greffe nerveuse et aspect à 24 mois — Figure 18 — Exemple de greffe nerveuse. 1 — Aspect en urgence : avulsion cutanée, tendineuse et nerveuse. 2 — Aspect après parage ; repérage des extrémités tendineuses et nerveuses par conformateurs en silicone, couverture cutanée par lambeau inguinal. 3 — Greffe nerveuse (donneur : nerf sural) et greffe des tendons fléchisseurs. 4 — À 24 mois, ténolyse et neurolyse ; aspect de la greffe du nerf médian (sur lac bleu).

Schéma des trois obstacles rencontrés par l'axone en régénération le long d'une greffe nerveuse — Figure 19 — La modestie des résultats des greffes nerveuses, en particulier celles de grande longueur, s'explique par le fait que l'axone en régénération doit franchir deux zones de suture, proximale et distale. Il doit également franchir la greffe elle-même avant que celle-ci ne soit soumise au phénomène de nécrose, si elle est placée sur un lit receveur mal vascularisé. Enfin, l'orientation des greffons reste très aléatoire au niveau des deux zones de suture.

Alternatives — chambre de régénération

Schéma du principe de la chambre de régénération nerveuse et du chimiotactisme — Figure 20 — Chambres de régénération nerveuse. Le principe de ces chambres est de laisser un espace libre entre les extrémités nerveuses et de laisser la repousse nerveuse se faire spontanément. L'extrémité distale, par la production de facteurs, induit la croissance nerveuse de l'extrémité proximale, puis la guide : les fibres motrices proximales sont attirées par les fibres motrices distales, et il en est de même pour les fibres sensitives. Un conduit ouvert ne permet pas de régénération ; le nerf attire le nerf ; le muscle permet la régénération nerveuse ; la longueur maximale est de 3 à 4 cm.

Prélèvement d'une veine et de tissu musculaire, dilatation de la veine et introduction du muscle — Figure 21 — Préparation d'une chambre de régénération nerveuse. 1 — Prélèvement d'une veine, du plus grand diamètre possible, et de tissu musculaire. 2 — Dilatation de la veine à la pince mousse. 3 — Introduction du muscle dans la veine, en progressant doucement car le muscle se déchire. 4 — Fin d'introduction du muscle.

Comparaison d'une greffe nerveuse classique et d'une chambre de régénération veine-muscle — Figure 22 — Comparaison d'une greffe nerveuse classique et d'une chambre de régénération nerveuse. On comprend que le but de l'introduction du muscle dans la veine est de préserver l'ouverture de la chambre de régénération et de fournir au tissu nerveux en régénération une structure fibrillaire au sein de laquelle il pourra progresser.

Amputation subtotale de l'avant-bras, chambre de régénération sur le nerf médian et résultat à 36 mois — Figure 23 — Exemple de chambre de régénération nerveuse. Amputation subtotale de l'avant-bras au tiers distal, avec perte de substance du nerf médian et contusion sévère du nerf ulnaire. À deux mois, chambre de régénération nerveuse sur le nerf médian et ténolyse des tendons fléchisseurs. En bas, aspect fonctionnel à 36 mois.

Suivi de la repousse du nerf médian à 4, 20 et 36 mois : test à la sueur, dermatoglyphes et progression du signe de Tinel — Figure 24 — Repousse du nerf médian à 4, 20 puis 36 mois. Suivi clinique sur la sensibilité, le signe de Tinel, le test à la sueur et les dermatoglyphes.

Alternatives — anastomose termino-latérale

Décrite par Ballance en 1903 pour la paralysie faciale (anastomose termino-latérale du nerf facial sur le nerf spinal), la technique a été reprise par Viterbo en 1994 : la récupération sensitive est acquise, la récupération motrice reste controversée — elle survient si les nerfs sont agonistes, et reste limitée s’ils sont antagonistes. Il n’y a pas de séquelle sur le nerf « donneur ». Les indications sont surtout les nerfs sensitifs, et les situations où aucune autre solution n’est envisageable (perte de substance étendue, atteinte de plusieurs nerfs).

Le bourgeonnement collatéral est un phénomène physiologique, qui survient sur les derniers millimètres. Il peut être induit par une stimulation externe — un tube de silicone, qui n’apporte ni axone ni cellule de Schwann — ou par une anastomose nerveuse latérale, qui apporte un tissu nerveux complet ; l’utilité de l’épineurotomie reste discutée.

Schéma de l'anastomose termino-latérale : épineurotomie, chimiotactisme et guidage de contact — Figure 25 — Épineurotomie et contact nerveux induisent un bourgeonnement collatéral ; l'attraction par le segment distal (chimiotactisme) puis la progression par guidage de contact reproduisent les conditions d'une chambre de régénération.

Amputation de trois doigts par scie circulaire et replantation hétérotopique avec anastomose termino-latérale — Figure 26 — Exemple d'anastomose nerveuse termino-latérale. Patient de 45 ans : amputation des 3e, 4e et 5e doigts par scie circulaire, replantation hétérotopique du 4e sur le 3e. Anastomose nerveuse termino-terminale sur le nerf collatéral radial, anastomose termino-latérale du nerf collatéral ulnaire sur le radial. Évolution symétrique du signe de Tinel. À 9 mois, Weber = 15 mm ; à 15 mois, Weber = 11 mm sur l'hémipulpe radiale et 12 mm sur l'hémipulpe ulnaire.

Résection d'un névrome du nerf collatéral radial et anastomose termino-latérale sur le collatéral ulnaire — Figure 27 — Névrome du nerf collatéral radial du 4e doigt. Le névrome est réséqué ; l'extrémité proximale du nerf est suturée en boucle sur elle-même et l'extrémité distale est suturée latéralement au nerf collatéral ulnaire. Aspect du test à la sueur à un an : sensibilité épicritique = 9 mm.

Greffe du nerf médian sur onze centimètres et anastomose termino-latérale du nerf ulnaire sur le greffon — Figure 28 — Patiente de 18 ans, perte de substance nerveuse (médian : 11 cm, ulnaire : 8 cm). Repérage des extrémités nerveuses par conformateur de silicone. À deux mois, greffe autologue du nerf médian sur 11 cm ; le nerf ulnaire ne pouvant être greffé, son extrémité distale est anastomosée sur la face latérale du greffon. Par la suite, la progression du signe de Tinel sera symétrique dans les deux territoires nerveux.

Résection d'un névrome du nerf sural, suture en boucle de l'extrémité distale et enfouissement musculaire — Figure 29 — Anastomose nerveuse termino-latérale pour le traitement d'un névrome. Névrome du nerf sural, séquellaire du prélèvement d'un lambeau neuro-cutané. Le névrome est repéré et le nerf disséqué sur quelques centimètres ; infiltration du nerf à la Xylocaïne, résection du névrome, puis l'extrémité nerveuse distale est suturée en boucle sur elle-même. La boucle est ensuite enfouie dans une loge musculaire.