Service de Chirurgie Plastique du CHU de Bordeaux — blocs opératoires, mains
Enseignement · Main

Rhizarthrose

Main · Pathologie chronique
Pr Philippe Pélissier — Service de Chirurgie Plastique-Main, CHU de Bordeaux

Cas clinique

Rhizarthrose chez une femme de 60 ans, dans un contexte d’arthrose diffuse. La déformation clinique associe à la douleur une rétraction de la première commissure et une déformation en Z du pouce. Radiologiquement, on note un pincement des interlignes péritrapéziens et une réaction ostéophytique, en particulier entre la base des deux premiers métacarpiens.

Figure 1 — Bilan radiologique : pincement péritrapézien, ostéophytose.
Figure 2 — Déformation clinique en Z du pouce et rétraction de la première commissure.

Voie d’abord

La ligne en pointillés matérialise le pli de flexion du poignet sur son bord radial. L’incision est tracée en baïonnette, centrée sur ce repère. Les lambeaux cutanés sont réclinés par discision des parties molles, sans endommager les branches sensitives du nerf radial.

Figure 3 — Tracé de l'incision en baïonnette.
Figure 4 — Réclinaison des lambeaux cutanés, protection du nerf radial.

La ligamentoplastie et l’interposition utiliseront le tendon du long abducteur du pouce : on gagne du temps à préparer ce temps dès à présent, en dégageant largement la face superficielle du premier compartiment des extenseurs. La loge est ensuite ouverte à la manière d’une ténosynovite de De Quervain, et le tendon du long abducteur du pouce est mis sur lac.

Figure 5 — Dégagement du premier compartiment des extenseurs.
Figure 6 — Ouverture de la loge, à la manière d'une De Quervain.
Figure 7 — Tendon du long abducteur du pouce mis sur lac.

Trapézectomie

Le tendon du long abducteur du pouce est récliné en position dorsale, permettant l’ouverture du plancher de la loge et le repérage de l’artère radiale, qui croise ici la tabatière anatomique.

Piège. Une dissection extensive de l’artère radiale n’est pas nécessaire : elle est simplement réclinée et protégée par un écarteur mousse.
Figure 8 — Repérage de l'artère radiale à la tabatière.
Figure 9 — L'artère radiale réclinée, sans dissection extensive.

Le tendon du long abducteur du pouce est alors récliné en position palmaire. Le premier métacarpien est mobilisé et la lame du bistouri recherche le contact avec la partie mobile : le premier espace articulaire rencontré en amont de cette zone est l’interligne trapézo-métacarpien, l’espace suivant l’interligne scapho-trapézien — délimitant ainsi le trapèze. En cas de doute, une vérification à l’ampli de brillance n’est pas inutile.

Piège. La hantise, même entre les meilleures mains, est de réséquer le scaphoïde à la place du trapèze.
Figure 10 — Repérage du premier métacarpien mobile, risque de confusion avec le scaphoïde.
Figure 11 — Tendon récliné en position palmaire, mobilisation du premier métacarpien.
Figure 12 — Délimitation du trapèze entre les deux interlignes.

La capsule articulaire est ouverte et la face superficielle du trapèze exposée ; le plan entre l’os et la capsule est ensuite suivi sur les faces palmaire et dorsale de l’os — l’artère radiale se trouvant en fait à distance de l’interligne scapho-trapézien, il n’était donc pas utile de la disséquer. Le tendon du long abducteur du pouce est maintenu en position palmaire, celui du court extenseur récliné en position dorsale ; le trapèze est mobilisé à l’aide d’une fiche de fixateur montée sur une poignée, puis dégagé sur ses différentes faces par section des attaches capsulo-ligamentaires, au bistouri puis à la rugine.

Piège. En profondeur, le ruginage doit suivre les contours de l’os : le tendon du fléchisseur radial du carpe passe dans une gouttière osseuse à la face profonde du trapèze.
Figure 13 — Capsule ouverte, exposition du trapèze.

Le trapèze est extrait de sa loge. Une vérification au doigt s’assure de l’absence d’ostéophytes résiduels, en particulier entre les deux premiers métacarpiens, complétée par un nettoyage de la loge à la pince gouge.

Ligamentoplastie et interposition

Le tendon du fléchisseur radial du carpe est mis sur lac pour le prélèvement du greffon tendineux. Les différents faisceaux du long abducteur du pouce — en principe au nombre de trois — sont individualisés : l’un d’entre eux est passé dans le stripper à tendon, poussé vers le corps musculaire en suivant l’orientation du tendon tandis qu’une traction est exercée sur sa partie distale. Le tendon est ainsi extrait en préservant son insertion distale à la base du métacarpien.

Figure 14 — Prélèvement d'un faisceau du long abducteur du pouce au stripper.

Le tendon du long abducteur du pouce est ensuite passé sous le tendon du fléchisseur radial du carpe, au fond de la loge ; les deux tendons sont solidarisés l’un à l’autre par deux points en croix de Prolène® 3/0. Le tendon du long abducteur du pouce est enfin enroulé autour d’une pince à hémostase, solidarisé par un surjet de Prolène® 3/0, puis réintégré dans la loge de trapézectomie pour en assurer l’interposition.

Figure 15 — Solidarisation des deux tendons au fond de la loge.
Figure 16 — Réintégration du tendon enroulé, en interposition dans la loge.

Suites opératoires

L’antalgie post-opératoire est assurée par un cathéter in situ : l’extrémité d’un cathéter de péridurale est introduite dans la loge de trapézectomie, tunnelisé depuis un point d’entrée à l’avant-bras, 5 cm en amont de la voie d’abord. La capsule articulaire est refermée en veillant à ne pas incarcérer les branches du nerf radial ou l’artère radiale.

Le cathéter est fixé à l’avant-bras par Steri-Strip® puis Opsite® — en laissant le point d’entrée apparent pour la surveillance —, puis connecté à un filtre antibactérien et à une pompe électronique ou un diffuseur élastomérique, pour une diffusion continue et par bolus de Naropéine®. Un pansement volumineux, de type Jones, est réalisé avec de la bande mousse ; il est également possible d’immobiliser la colonne du pouce par une attelle ou par un embrochage de type Iselin.

À retenir. L’injection d’un colorant dans le cathéter montre que la loge se remplit du liquide, qui finit par ressortir de la loge pour imbiber les branches sensitives du nerf radial — confirmant l’efficacité de l’antalgie locale continue.