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Anatomie générale des tendons de la main

Planche d'anatomie des tendons de la main, faces dorsale et palmaire, avec le découpage en zones — Figure 1 — Anatomie générale des tendons de la main : faces dorsale et palmaire, et découpage en zones.

Anatomie du système fléchisseur

Les caractéristiques essentielles du système fléchisseur sont :

un corps musculaire en grande partie commun à plusieurs doigts (doigts ulnaires ++) ;
le diamètre des tendons, qui permet des sutures solides ;
la présence d’une gaine synoviale ;
la présence de poulies de réflexion au niveau du canal digital, qui plaquent le tendon contre l’os et démultiplient la force de tension.

Dissection de l'avant-bras et de la paume exposant les corps musculaires et les tendons fléchisseurs — Figure 2 — Le système fléchisseur, de l'avant-bras au canal digital.

Le caractère commun des corps musculaires des fléchisseurs explique le « phénomène du quadrige » (le quadrige étant à l’origine un char tiré par quatre chevaux : si un cheval tombe, les autres suivent). Une adhérence du système fléchisseur sur un rayon empêche l’enroulement de ce dernier, mais également celui du rayon adjacent.

Main d'un patient dont l'enroulement du cinquième doigt est limité, entraînant un déficit associé sur le quatrième rayon — Figure 3 — Ici, une adhérence du fléchisseur sur le cinquième doigt est responsable d'un déficit associé sur le quatrième rayon.

Test séparé des fléchisseurs superficiel et profond du quatrième doigt, montrant leur fonctionnalité — Figure 4 — L'analyse du quatrième doigt montre que le système fléchisseur superficiel et profond est fonctionnel. C'est donc bien le déficit de flexion du cinquième doigt qui est responsable du déficit sur le quatrième.

Dissection montrant l'enroulement harmonieux du doigt lors de la traction du tendon fléchisseur, poulies intactes — Figure 5 — Lorsque les poulies sont intactes, la mise en tension du tendon fléchisseur provoque un enroulement harmonieux du doigt au niveau de chaque articulation.

Dissection montrant le tendon fléchisseur prenant la corde de l'arc après section des poulies — Figure 6 — Lorsque les poulies sont sectionnées, la mise en tension du tendon devient moins efficace et le tendon prend la « corde de l'arc ». Cela se traduit cliniquement par une perte d'enroulement et de force, ainsi qu'une tendance à l'ulcération cutanée en regard de la bride tendineuse.

Main d'un patient porteur d'une lésion de la poulie A2 : flexion globale limitée, mais fléchisseurs superficiel et profond fonctionnels lorsqu'ils sont testés séparément — Figure 7 — Lésion de la poulie A2. La flexion du doigt est encore possible, mais elle est limitée, en particulier pour ce qui concerne le fléchisseur profond. Pourtant, lorsque l'on teste séparément les deux systèmes, superficiel et profond, ils restent fonctionnels.

Anatomie du système extenseur

Dissection du système extenseur et des muscles intrinsèques de la main — Figure 8 — Le système extenseur ne peut être dissocié du système intrinsèque, formé des muscles interosseux dorsaux, interosseux palmaires et lombricaux.

Dissection de la face dorsale des doigts montrant l'appareil extenseur et son insertion sur la phalange proximale — Figure 9 — Aspect du système extenseur sur la face dorsale de la phalange proximale, où il contracte une insertion.

Dissection de la face dorsale de l'articulation métacarpo-phalangienne montrant la dossière des interosseux — Figure 10 — La dossière des interosseux à la face dorsale de la MP.

Dissection de la face latéro-dorsale de l'interphalangienne proximale montrant le rétinaculum des extenseurs — Figure 11 — Le rétinaculum des extenseurs à la face latéro-dorsale de l'IPP.

Dissection montrant la bandelette terminale du système extenseur, formée par la réunion des bandelettes latérales — Figure 12 — La bandelette terminale du système extenseur, réunion des bandelettes latérales individualisées au niveau de l'IPP.

La mise en tension du système extenseur extrinsèque permet avant tout une extension de la phalange proximale, ce qui est sa fonction principale. Ce n’est que par une mise en tension extrême que l’on provoque une extension de l’IPP et de l’IPD.

Dissection préparée pour l'étude dynamique, avec un repère vert sur le système extenseur extrinsèque et un repère rouge sur le système intrinsèque — Figure 13 — Étude dynamique de la relation extenseur – intrinsèques. Le repère vert permet de visualiser la mobilisation du système extenseur extrinsèque, le repère rouge celle du système intrinsèque.

Mise en flexion de l'articulation métacarpo-phalangienne sur la dissection, le repère vert avançant et le repère rouge restant immobile — Figure 14 — La mise en flexion de la MP provoque un avancement du repère vert ; le repère rouge ne bouge pas. Ceci confirme que le système extenseur extrinsèque est responsable de l'extension de P1, sans action spontanée sur l'IPP ou l'IPD.

Mise en flexion de l'interphalangienne proximale puis de l'interphalangienne distale, le repère rouge avançant et le repère vert restant immobile — Figure 15 — La mise en flexion de l'IPP, puis celle de l'IPD, ne déplacent pas le repère vert ; on observe en revanche un avancement du repère rouge. C'est donc le système intrinsèque qui est majoritairement responsable de l'extension de l'IPP et de l'IPD.

Fléchisseurs — ténolyse

Main d'un patient présentant un déficit de flexion de l'interphalangienne distale à dix mois d'une suture tendineuse — Figure 16 — Antécédent de suture tendineuse en zone I – II dix mois plus tôt. Protocole de rééducation mal suivi en raison des douleurs. Déficit de flexion de l'IPD.

Exploration du canal digital montrant la zone de suture tendineuse de part et d'autre de la poulie A4 — Figure 17 — L'exploration retrouve la zone de suture à la sortie du canal digital. Le tendon est repéré de part et d'autre de la poulie A4, qui sera impérativement respectée. La ténolyse se fait au décolleur à tendon et au ciseau mousse.

Test de traction à distance sur le tendon après ténolyse — Figure 18 — Il est impératif de tester le résultat de la ténolyse par une traction à distance, ainsi que la résistance du tendon. Le risque de rupture doit être évalué dès ce stade pour envisager éventuellement une autre solution.

Main du patient en flexion complète six mois après la ténolyse — Figure 19 — Résultat à six mois.

Fléchisseurs — greffe en un temps

La technique utilisée ici est celle décrite par A. Belmahi sous le nom de « piège à fibroblastes ».

Main présentant un déficit de flexion de l'index six mois après une suture des fléchisseurs — Figure 20 — Déficit fonctionnel six mois après une section des fléchisseurs de l'index, traitée en urgence et ayant bénéficié d'un protocole de rééducation adapté.

Exploration du canal digital montrant l'élongation des cals de suture et l'adhérence du système fléchisseur, puis prélèvement du fléchisseur superficiel — Figure 21 — L'exploration retrouve une élongation des cals de suture tendineux et une adhérence majeure du système fléchisseur dans le canal digital. Le tendon fléchisseur profond est identifié par l'insertion du lombrical. Le fléchisseur superficiel est prélevé jusqu'à l'insertion musculaire pour servir de greffon tendineux.

Greffon tendineux suturé au fléchisseur profond dans le canal carpien et recouvert d'un tube de silicone ouvert latéralement — Figure 22 — Le greffon tendineux est suturé au fléchisseur profond. L'anastomose est réalisée au niveau du canal carpien pour éviter les adhérences dans le canal digital. Le greffon est tunnelisé dans le canal digital dont les poulies ont été préservées. Un tube de silicone, ouvert latéralement, vient recouvrir la face palmaire du tendon, ce dernier étant fixé sur la phalange distale par un ancrage trans-osseux.

Aspect de la main en fin d'intervention, l'enveloppe de silicone étant extériorisée au niveau de la pulpe — Figure 23 — Aspect en fin d'intervention. L'enveloppe de silicone est extériorisée au niveau de la pulpe pour permettre son ablation ultérieure.

Pulpe du doigt à l'ablation de l'enveloppe de silicone, huit semaines après l'intervention — Figure 24 — Aspect à l'ablation de l'enveloppe de silicone à huit semaines. L'orifice cicatrisera en trois semaines. L'écoulement séreux observé laisse penser qu'un film biologique s'est formé autour du corps étranger.

Main en flexion à quatre mois, montrant un effet de corde d'arc à la base de la phalange proximale — Figure 25 — Résultat à 4 mois. Le patient a gagné en amplitude de flexion, mais celle-ci reste déficitaire, notamment au niveau de l'IPD. On note un effet de corde d'arc à la base de la phalange proximale, faisant suspecter une rupture de poulie.

Exploration objectivant la rupture de poulie, reconstruite par une plastie utilisant un greffon de palmaris longus — Figure 26 — L'exploration objective la rupture de poulie, qui sera reconstruite par une plastie telle que décrite par Michon, utilisant un greffon tendineux de palmaris longus.

Rééducation sous protection d'une orthèse en anneau, et résultat à six mois — Figure 27 — La rééducation est effectuée sous protection de la poulie reconstruite par une orthèse en anneau. À droite, résultat à six mois.

Fléchisseurs — greffe en deux temps

Main présentant un déficit fonctionnel du troisième doigt cinq ans après une suture des fléchisseurs — Figure 28 — Déficit fonctionnel du troisième doigt, cinq ans après une suture des fléchisseurs. Il s'agit en fait d'une rupture de la suture entre les poulies A2 et A4, associée à une fibrose extensive du canal digital.

Premier temps : ténolyse du fléchisseur superficiel, mise en place d'un conformateur de silicone et reconstruction de la poulie A4 — Figure 29 — Le fléchisseur superficiel est ténolysé. Le canal digital est reperméabilisé par un conformateur silicone taille unique (Arex) ; à la partie distale, reconstruction de la poulie A4 et enfouissement de l'extrémité du conformateur dans les parties molles pulpaires. Au niveau du canal carpien, l'extrémité distale du fléchisseur profond (réséqué en zone saine) est suturée au tendon fléchisseur superficiel du quatrième doigt, qui sera utilisé secondairement comme greffon tendineux. L'anastomose est enfouie dans le canal carpien et sera récupérée lors du deuxième temps, à la façon de la technique de Paneva-Holevitch.

Main du patient pendant l'intervalle entre les deux temps, entretien de la souplesse articulaire — Figure 30 — Le conformateur de silicone est en général laissé en place pendant deux mois, délai nécessaire à la formation d'une membrane périphérique (ou film biologique de type réaction « à corps étranger »), qui constituera le plan de glissement du greffon tendineux. Dans l'intervalle, le patient doit entretenir la souplesse des articulations : le deuxième temps ne peut se faire que si les amplitudes de flexion et d'extension passives sont proches de la normale.

Deuxième temps : libération de la suture tendineuse, section du fléchisseur superficiel du quatrième doigt et tunnelisation du greffon — Figure 31 — Le deuxième temps de la reconstruction débute par un repérage et une libération de la suture tendineuse réalisée lors du premier temps. Le fléchisseur superficiel du quatrième doigt est sectionné à la base du doigt et extériorisé au niveau du canal carpien. Il est ensuite solidarisé au conformateur, dont l'extrémité distale est repérée au niveau de la pulpe, puis tunnelisé dans le canal digital à la suite du conformateur.

Mains du patient en flexion et en extension huit ans après la reconstruction — Figure 32 — Résultat à huit ans.

Fléchisseurs — allongement

Exploration d'une plaie négligée du fléchisseur profond, l'extrémité proximale étant rétractée entre les poulies A2 et A4 — Figure 33 — Plaie du fléchisseur profond négligée, datant d'un mois. L'extrémité proximale du tendon est rétractée entre les poulies A2 et A4. Une suture sous tension résulte en général en un doigt en crochet. Dans ces cas où la rétraction est évaluée à 2-3 cm, il est possible de tenter une réinsertion distale du fléchisseur et d'éviter la séquelle à type de doigt en crochet en procédant immédiatement à un allongement du tendon fléchisseur au niveau de l'avant-bras. En cas d'échec, la greffe tendineuse en un ou deux temps, ou une arthrodèse de l'IPD, restent toujours possibles.

Repérage du fléchisseur profond au canal carpien et à l'avant-bras, avec schéma de la plastie d'allongement en marche d'escalier — Figure 34 — Le fléchisseur profond est successivement repéré au niveau du canal carpien et au niveau de l'avant-bras. Son extrémité distale est fixée à un conformateur silicone taille unique (Arex). À l'avant-bras, le tendon est allongé selon une plastie en marche d'escalier.

Tunnelisation atraumatique du tendon sous les poulies A3 et A4 — Figure 35 — Le tendon est tunnelisé de façon atraumatique sous les poulies A3 et A4.

Fixation de l'extrémité distale du tendon sur la base de la phalange distale par un barb-wire — Figure 36 — L'extrémité distale du tendon est fixée sur la base de la phalange distale par un barb-wire. Ce n'est qu'après cette fixation distale que le réglage de la plastie proximale pourra se faire.

Test per-opératoire du glissement tendineux, puis réglage final par suture des deux bandelettes proximales — Figure 37 — Test per-opératoire permettant de vérifier la solidité de la fixation distale et le parfait glissement du tendon. Le réglage final se fait par suture des deux bandelettes tendineuses proximales, en exagérant légèrement la cascade naturelle sur le doigt concerné. Il est prudent de procéder au lâcher du garrot 10 min avant ce réglage, afin de retrouver un tonus physiologique des corps musculaires.

Fléchisseurs — amputation

Lorsque les possibilités de reconstruction sont dépassées, et s’il existe un retentissement sur les rayons adjacents, l’amputation reste le seul moyen de réhabiliter une main qui, sans cela, sera progressivement exclue.

Main présentant une raideur du quatrième rayon après plusieurs tentatives de réparation et de reconstruction tendineuse — Figure 38 — Raideur du quatrième rayon après plusieurs tentatives de réparation (reprise de rupture, ténolyses) et de reconstruction (greffe) tendineuse. Le déficit de flexion du quatrième rayon entraîne, par effet quadrige, un déficit similaire sur le cinquième rayon. Il s'agit d'une séquelle très invalidante chez ce travailleur de force.

Radiographies avant et après résection du quatrième rayon jusqu'au niveau intracarpien — Figure 39 — L'intervention proposée ici est une résection du quatrième rayon jusqu'au niveau intracarpien, telle que proposée par Le Viet (aspect immédiat et à deux ans).

Main du patient en extension et en flexion deux ans après la résection du quatrième rayon — Figure 40 — Résultat fonctionnel à deux ans. Disparition de l'effet quadrige sur le cinquième doigt. Le patient a repris son activité professionnelle.

Extenseurs — greffe

Exploration de la face dorsale du carpe montrant la rupture des tendons extenseurs des trois derniers doigts — Figure 41 — Rupture des extenseurs des 3e, 4e et 5e doigts sur un ostéophyte à la face dorsale du carpe, dans un contexte rhumatismal. La rupture date de plusieurs semaines, faisant suspecter une rétraction importante des corps musculaires et des tendons.

Extrémité distale des tendons extenseurs enveloppée dans un greffon large de fascia lata — Figure 42 — L'extrémité distale des tendons extenseurs est enveloppée dans un greffon tendineux large prélevé sur le fascia lata. Le système extenseur étant fin et fragile, le cal fibreux est préservé pour donner plus de solidité à la réparation.

Greffe de fascia lata enroulée autour des extenseurs à leurs extrémités proximale et distale — Figure 43 — La greffe de fascia lata est enroulée autour des extenseurs à leurs extrémités proximales et distales. En raison de la rétraction importante des tendons, la capacité fonctionnelle des corps musculaires correspondants peut être mise en doute : la reconstruction s'appuie donc sur le tendon extenseur de l'index.

Reconstruction du ligament rétinaculaire dorsal du carpe en fin d'intervention — Figure 44 — Reconstruction du ligament rétinaculaire dorsal du carpe.

Main de la patiente en extension et en flexion douze mois après la reconstruction des extenseurs — Figure 45 — Aspect à 12 mois. Il existe probablement une surcorrection au niveau du cinquième doigt. Par ailleurs, la patiente profite d'un léger effet ténodèse à la face dorsale du poignet lors de la mise en extension des doigts, et a repris son activité de pianiste. Ce cas confirme que le seul but de cette reconstruction est d'obtenir une extension de la phalange proximale, l'extension de l'IPP et de l'IPD étant sous la dépendance du système intrinsèque, ici intact.

Extenseurs — ténolyse

Main présentant un déficit de flexion-extension des troisième et quatrième doigts après fractures des phalanges proximales — Figure 46 — Déficit fonctionnel en flexion-extension des 3e et 4e doigts dans les suites de fractures des phalanges proximales par écrasement. L'adhérence du système extenseur sur la face dorsale de la phalange entraîne un déficit d'extension de l'IPP, progressivement pérennisé par une raideur articulaire.

Tracé des voies d'abord à la jonction des faces latérales et dorsales des doigts — Figure 47 — Planification de voies d'abord à la jonction des faces latérales et dorsales.

Ténolyse per-opératoire du système extenseur, libéré sur ses faces superficielle et profonde — Figure 48 — Aspect per-opératoire de la ténolyse du système extenseur, qui nécessite une libération de la face superficielle aussi bien que profonde du tendon.

Abord latéro-dorsal permettant l'arthrolyse antérieure de l'interphalangienne proximale — Figure 49 — La voie latéro-dorsale permet l'abord simultané du canal digital à la face palmaire de l'IPP et la réalisation d'une arthrolyse antérieure.

Main du patient deux ans après la ténolyse des extenseurs, avec persistance d'un déficit d'extension du quatrième doigt — Figure 50 — Résultat à deux ans. La persistance d'un déficit d'extension sur le 4e doigt illustre une des difficultés du traitement secondaire du système extenseur : il s'agit de tendons fins, qui ont tendance à se distendre sur la face dorsale de l'IPP quand celle-ci est bloquée en flexion, et qui se rétractent peu secondairement. À l'inverse, le système fléchisseur est difficile à distendre et se rétracte volontiers à la jonction musculo-tendineuse.

Extenseurs — boutonnière

Schémas du mécanisme de la déformation en boutonnière après rupture de la bandelette médiane — Figure 51 — Mécanisme de la déformation en boutonnière.

La rupture de la bandelette médiane du système extenseur libère la tendance naturelle de l’IPP à se porter en flexion. De plus, n’étant plus retenu à la base de P2, le système extenseur tend à reculer sous l’effet de la tension naturelle du tendon. Le système intrinsèque, qui se termine sur les bandelettes latérales, se rétracte et tend à déplacer les bandelettes en position palmaire, réalisant ainsi une boutonnière à travers laquelle passe l’IPP. Avec le temps, la traction continue du système intrinsèque sur les bandelettes latérales provoque une extension de l’IPD.

Réinsertion de la bandelette médiane

Doigt présentant une déformation progressive en boutonnière après une plaie minime par tournevis — Figure 52 — Plaie minime par tournevis il y a trois mois, négligée par le patient. Déformation progressive en boutonnière.

Exploration montrant la section de la bandelette médiane du système extenseur au dos de l'interphalangienne proximale — Figure 53 — L'exploration retrouve la section de la bandelette médiane du système extenseur au dos de l'IPP.

Réinsertion de la bandelette médiane sur une ancre de Mitek après avivement de la base de la phalange moyenne — Figure 54 — Réinsertion de la bandelette médiane sur une ancre de Mitek, après avivement de la base de la phalange moyenne.

Main du patient quinze mois après la réinsertion de la bandelette médiane — Figure 55 — Résultat fonctionnel à 15 mois.

Plastie de Littler-Eaton (retournement des bandelettes latérales)

Schéma de la plastie de Littler-Eaton par retournement des bandelettes latérales — Figure 56 — Les bandelettes latérales sont séparées de l'expansion des intrinsèques et sectionnées à leur partie distale, avant le niveau de la bandelette terminale. Elles sont ensuite retournées sur elles-mêmes, suturées bord à bord sur la ligne médiane et fixées à la face dorsale de la phalange moyenne par un point trans-osseux. L'IPD reste mobile par un effet ténodèse du muscle lombrical et des ligaments rétinaculaires obliques.

Exploration chirurgicale d'une déformation en boutonnière post-traumatique, la bandelette médiane ne pouvant plus être réinsérée — Figure 57 — Exploration chirurgicale d'une déformation en boutonnière post-traumatique. La résection du cal fibreux sur la bandelette médiane ne permet plus de réaliser une réinsertion sur la phalange moyenne.

Mise en place d'une ancre de Mitek à la base de la phalange moyenne pour la fixation de la plastie tendineuse — Figure 58 — Mise en place d'une ancre de Mitek pour la fixation de la plastie tendineuse.

Bandelettes latérales retournées, suturées bord à bord et fixées à la base de la phalange moyenne sur l'ancre — Figure 59 — Les bandelettes latérales ont été séparées de l'expansion des intrinsèques et sectionnées à leur partie distale avant le niveau de la bandelette terminale. Elles sont retournées sur elles-mêmes, suturées bord à bord et fixées à la base de la phalange moyenne sur l'ancre métallique.

Immobilisation de l'interphalangienne proximale en extension par une attelle — Figure 60 — L'articulation IPP est immobilisée en extension pendant 6 semaines, pendant lesquelles une rééducation passive et active de l'IPD est encouragée pour lutter contre la rétraction résiduelle du système intrinsèque.

Main du patient huit mois après la plastie de Littler-Eaton — Figure 61 — Résultat à huit mois.

Extenseurs — col de cygne

La déformation en col de cygne peut avoir quatre origines :

origine articulaire (rhumatisme) : destruction de la plaque palmaire, hyperextension de l’IPP, flexion de l’IPD ;
origine « doigt en maillet » : destruction de l’extenseur, flexion de l’IPD, hyperextension de l’IPP ;
origine intrinsèque : rétraction des muscles intrinsèques, hyperextension de l’IPP, flexion de l’IPD ;
origine extrinsèque : adhérences des extenseurs au poignet ou sur l’IPP, hyperextension de l’IPP, flexion de l’IPD.

Schéma de la fonction du système extenseur en situation physiologique — Figure 62 — Fonction extenseur en situation physiologique.

Schéma de la fonction du système extenseur après section de la bandelette terminale sur la face dorsale de l'IPD — Figure 63 — Fonction extenseur après section de la bandelette terminale sur la face dorsale de l'IPD. Déformation en col de cygne dynamique.

Doigt présentant une déformation en col de cygne séquellaire d'un écrasement de la phalange distale — Figure 64 — Aspect fonctionnel de la déformation en col de cygne, ici séquellaire d'un écrasement de la phalange distale avec probable destruction du système extenseur à ce niveau.

La souplesse des articulations IPP et IPD doit être vérifiée avant toute correction chirurgicale.

Traitement. Doigt en maillet et déformation en col de cygne absente ou débutante : ténodermodèse. Déformation en col de cygne mineure ou échec de la ténodermodèse : plicature de la plaque palmaire. Déformation en col de cygne franche, avec IPP et IPD souples : S.O.R.L.

Extenseurs — ténodermodèse

La ténodermodèse (ou procédé de Brooks-Graner) s’adresse aux échecs du traitement des doigts en maillet par rupture tendineuse. Elle consiste à réséquer le cal fibreux de la bandelette terminale à la face dorsale de l’IPD avec la peau en regard, à la manière d’un quartier d’orange. La peau et le tendon sont ensuite suturés en masse, la cicatrisation cutanée servant d’attelle à la cicatrisation tendineuse.

Doigt en maillet séquellaire commençant à se déformer en col de cygne — Figure 65 — Exemple de séquelle de doigt en maillet par échec du traitement par immobilisation. Bien que le traumatisme initial ne date que de quelques semaines, le doigt commence à se déformer en col de cygne.

Doigt porteur d'une lésion fraîche du système extenseur à la face dorsale de l'interphalangienne distale — Figure 66 — La technique de ténodermodèse est démontrée sur une lésion fraîche du système extenseur sur l'IPD. Le principe reste le même pour les lésions secondaires, si ce n'est que l'intervention débute par la résection en quartier d'orange de la peau et du tendon en regard de l'IPD, où siège le cal fibreux non fonctionnel.

Suture en masse de la peau et du tendon par trois points de type Blair-Donati, puis immobilisation sur attelle — Figure 67 — La suture se fait par trois points de type Blair-Donati. Lors du passage « aller », l'aiguille charge le tendon extenseur et la peau ; lors du passage « retour », l'aiguille ne charge que la peau. Il est conseillé de placer les trois points pour contrôler leur mise en place adéquate et de les laisser en attente avant de les serrer. Le doigt est ensuite immobilisé sur attelle pendant 8 semaines.

Contrôle de la réparation en post-opératoire immédiat, de face et de profil — Figure 68 — Contrôle de la réparation en post-opératoire immédiat.

Doigt du patient deux ans après la ténodermodèse — Figure 69 — Résultat à deux ans.

Extenseurs — plicature de la plaque palmaire

La plicature de la plaque palmaire permet une correction passive de la tendance à l’hyperextension de l’IPP. Elle s’adresse aux déformations peu marquées et elle est en général associée à une ténodermodèse ou à une arthrodèse de l’IPD.

Démonstration anatomique de la résection-avancement de la plaque palmaire de l'interphalangienne proximale — Figure 70 — Il ne s'agit pas ici d'une capsulodèse de la plaque palmaire, mais d'une résection-avancement de la plaque (selon Portis). Malgré tout, le principe de cette plastie est comparable à celui d'une résection en quartier d'orange de la plaque palmaire avec suture des berges.

Dans le cas présenté, la déformation en col de cygne était d’origine articulaire et limitée : le traitement a associé une plicature de la plaque palmaire de l’IPP et une arthrodèse de l’IPD.

Main du patient trois mois après la plicature de la plaque palmaire et l'arthrodèse de l'IPD — Figure 71 — Résultat à trois mois.

Extenseurs — S.O.R.L.

La technique du SORL (Spiral Oblique Retinacular Ligament), décrite par Littler, réalise un effet ténodèse qui corrige la flexion de l’IPD et l’hyperextension de l’IPP en reconstruisant le ligament rétinaculaire oblique dont elle tire son nom.

Démonstration anatomique

Confection d'un tunnel osseux longitudinal dans la phalange distale sur pièce anatomique — Figure 72 — Préparation du tunnel osseux longitudinal sur P3.

Confection d'un tunnel osseux transversal dans la phalange proximale sur pièce anatomique — Figure 73 — Préparation du tunnel osseux transversal sur P1.

Greffon tendineux fixé dans le canal osseux de la phalange distale — Figure 74 — Fixation du greffon tendineux dans le canal osseux de P3.

Préparation du tunnel sous-cutané à la face palmaire de l'interphalangienne proximale — Figure 75 — Préparation du tunnel sous-cutané à la face palmaire de l'IPP.

Trajet du greffon, du dos de l'IPD au bord radial du doigt en passant en avant de l'IPP — Figure 76 — Le greffon passe au dos de l'IPD pour corriger sa flexion, puis chemine sur le bord ulnaire de la phalange moyenne. Il passe ensuite à la face palmaire de l'IPP, dont il corrige l'extension. Il gagne enfin le bord radial du doigt en passant en avant des fléchisseurs et en arrière des pédicules vasculo-nerveux collatéraux.

Passage du greffon dans le tunnel osseux de la phalange proximale et réglage de sa tension sur pinces — Figure 77 — Passage du greffon dans le tunnel osseux de P1, puis réglage de la tension du greffon (tenu sur pinces) pour corriger la déformation en col de cygne.

Application clinique

Examen pré-opératoire de la main et tracé des incisions — Figure 78 — Examen pré-opératoire et tracé des incisions.

Avant-bras après prélèvement du greffon tendineux de palmaris longus, le greffon posé sur le champ — Figure 79 — Prélèvement du greffon tendineux de palmaris longus.

Exposition de la face dorsale de la base de la phalange distale et confection du tunnel osseux longitudinal — Figure 80 — Exposition de la face dorsale de la base de la phalange distale et confection d'un tunnel osseux longitudinal. Le reste de cathéter est destiné à faciliter le passage du système de fixation.

Fixation distale du greffon sur la phalange distale par un barb-wire et résection du cal fibreux — Figure 81 — Fixation distale du greffon sur P3 par un barb-wire. Résection du cal fibreux de bandelette terminale, qui crée ici un volume inutile.

Préparation du tunnel osseux transversal sur la phalange proximale et cheminement du greffon — Figure 82 — Préparation du tunnel osseux transversal sur la phalange proximale. Le tendon contourne ensuite la face ulnaire de P2 avant d'être récupéré sur le bord radial du doigt, après son passage en avant de l'IPP (en avant du système fléchisseur et en arrière des pédicules vasculo-nerveux collatéraux).

Figure 83 — Passage trans-osseux du greffon sur la phalange proximale et fixation par un barb-wire.

Aspect final du réglage, IPD en extension totale et IPP en flexion à 20 degrés — Figure 84 — Aspect final du réglage. L'IPD est en extension totale et l'IPP en flexion à 20°.

Main du patient quatre mois après la reconstruction du ligament rétinaculaire oblique — Figure 85 — Résultat à quatre mois. Le réglage per-opératoire n'est pas encore détendu et tend à simuler une surcorrection en boutonnière. Ce n'est qu'au-delà de six mois qu'une attelle d'extension sera éventuellement placée pour obtenir l'extension complète de l'IPP.

Suites. Le greffon est protégé pendant six semaines par une attelle dorsale anti-retour, qui empêche la mise en tension mais permet la rééducation en flexion de la chaîne digitale. Si la déformation en maillet tend à se reproduire pendant cette période, l’IPD sera protégée par une tuile dorsale.

Extenseurs — arthrodèse

Lorsqu’un programme de reconstruction tendineuse par greffe n’est pas envisageable ou n’est pas souhaité par le patient, l’arthrodèse de l’IPD constitue une solution simple pour corriger une déformation en crochet distal (après adhérence) ou un manque de stabilité et de force lors des mouvements de pince.

Radiographies avant et après arthrodèse de l'interphalangienne distale pour séquelle de doigt en maillet par arrachement osseux — Figure 86 — Séquelle de doigt en maillet par arrachement osseux, négligée par le patient. L'arthrodèse est en général réglée en légère flexion (10-15°) pour permettre un contact avec la paume lors de l'enroulement, en particulier chez le travailleur de force. Le réglage se fait plutôt en extension chez la femme, pour des raisons esthétiques.

Main du patient en extension et en flexion deux mois après l'arthrodèse de l'interphalangienne distale — Figure 87 — Résultat à deux mois. La tolérance de cette intervention est en général très bonne et permet au patient de retrouver une activité normale.