Pr Philippe Pélissier — Service de Chirurgie Plastique-Main, CHU de Bordeaux
Anatomie
Le syndrome du canal carpien est la compression du nerf médian dans un canal ostéo-fibreux inextensible.
Figure 1 — Coupe du carpe proximal.Figure 2 — Dissection de la face palmaire de la main.
Clinique
Forme habituelle.
Femme d’âge moyen
Paresthésies dans le territoire du nerf médian
Douleurs, ± irradiations vers l’avant-bras, le coude, l’épaule
Acroparesthésies nocturnes
… puis gêne fonctionnelle, insensibilité, paralysie des muscles thénariens
Figure 3 — Territoire sensitif du nerf médian à la main.
Examens.
Étude de la sensibilité de la main
Amyotrophie des thénariens
Déficit d’antépulsion du pouce
Signe de Tinel : percussion du nerf médian de distal en proximal, à la recherche d’un point d’irritation nerveuse
Signe de Phalen : flexion forcée du poignet avec compression de sa face antérieure, qui reproduit les paresthésies dans le territoire sensitif du médian
Radiographie simple, en fonction de l’interrogatoire
Forme débutante. Immobilisation par attelle ; infiltration de corticoïdes (efficacité 80 %), avec un maximum de trois infiltrations.
Forme évoluée. Chirurgie par voie ouverte : section du ligament annulaire antérieur, vérification et médialisation « douce » du nerf, éventuelles synovectomie et résection ulnaire du ligament annulaire, immobilisation par attelle discutée, mobilisation rapide des doigts.
Figure 4 — Tracé de l'incision dans l'axe du quatrième doigt, harmonisé dans un pli naturel. La ligne d'adduction du pouce repère la position de l'arcade palmaire superficielle.Figure 5 — L'incision est strictement cutanée, avant d'exercer une forte traction avec les crochets.Figure 6 — La lame du bistouri est simplement posée sur les tissus sous-cutanés, qui sont balayés latéralement pour exposer l'aponévrose palmaire. Ceci permet de respecter au mieux la branche sensitive palmaire du nerf médian.Figure 7 — La forte traction exercée sur les berges permet d'ouvrir l'aponévrose par simple pression de la lame.Figure 8 — La face superficielle du ligament annulaire antérieur est exposée. L'ouverture du ligament se fait par une moucheture au bistouri, de préférence sur le versant ulnaire pour éviter toute lésion de la branche motrice.Figure 9 — Le ciseau mousse est alors placé entre le ligament et le nerf médian et introduit dans le canal carpien, lames fermées.Figure 10 — Le ciseau est alors ouvert et retiré dans cette position ouverte.Figure 11 — Ceci permet de décoller le nerf sans le blesser.Figure 12 — Le ligament est alors placé entre les deux lames du ciseau, la pointe de celui-ci étant orientée vers le haut, en vérifiant que le nerf est laissé en profondeur.Figure 13 — La section du ligament se fait en inclinant la pointe du ciseau vers le versant ulnaire du canal carpien.Figure 14 — La section est poursuivie jusqu'au pli de flexion du poignet.Figure 15 — Le passage du doigt indique une ouverture correcte du ligament et du carpi volare.Figure 16 — Le nerf peut alors être mobilisé, en évitant les manœuvres intempestives.Figure 17 — La branche motrice est visualisée jusqu'à son entrée dans les masses musculaires thénariennes.Figure 18 — Vérification de la position de l'arcade palmaire superficielle, qui se trouve de façon constante sous la ligne d'adduction du pouce.Figure 19 — Un crochet soulève la peau, permettant la section de la partie distale du ligament.Figure 20 — Le canal carpien est alors inspecté, à la recherche d'une autre cause de compression (muscle, lipome, ostéophyte…).Figure 21 — La gaine synoviale des fléchisseurs est également analysée.Figure 22 — La synovectomie ne doit être faite qu'après protection du nerf médian par un écarteur mousse et après repérage de la branche motrice.
Suites. L’immobilisation post-opératoire n’est pas obligatoire, mais une attelle antérieure en légère extension permet de positionner le nerf au fond du canal carpien et de limiter son incarcération dans la cicatrice.
Récidive
On parle de récidive du syndrome du canal carpien lorsqu’il existe un intervalle libre post-opératoire, pendant lequel le patient a été soulagé des douleurs. Elle se différencie du traitement incomplet, où la reprise des douleurs est instantanée ou très précoce ; dans ces cas, il faut également penser à un hématome post-opératoire et en faire le bilan.
La récidive correspond rarement à une fermeture de novo du ligament annulaire antérieur du carpe : il s’agit en général de l’incarcération du nerf médian dans la fibrose cicatricielle de la voie d’abord. Un élément du diagnostic en est la reproduction des douleurs lors de la mise en extension du poignet.
La base du traitement est la neurolyse, extensive et isolée pour certains, associée ou non à l’application locale d’un gel anti-adhérences. Pour d’autres, il est essentiel de recréer un plan de glissement au-dessus du nerf et de l’isoler de la cicatrisation à venir. Dans l’idéal, ce plan d’isolement et de glissement devrait également fournir un apport vasculaire, et de nombreux lambeaux ont été proposés. Parmi ceux-ci, la technique présentée ici, décrite par Wülle, a le mérite de la simplicité et de l’efficacité — voir également la description de ce lambeau au chapitre lambeau de synoviale des fléchisseurs.
Figure 23 — Récidive de la symptomatologie après libération du canal carpien par endoscopie. Voie d'abord identique à celle décrite précédemment.Figure 24 — Le ligament annulaire antérieur avait été sectionné correctement. Le nerf médian est en fait venu s'incarcérer dans la cicatrice.Figure 25 — Neurolyse du nerf médian.Figure 26 — Mobilisation d'un lambeau prélevé sur la gaine synoviale du système fléchisseur superficiel selon Wülle. Le lambeau est laissé pédiculé sur le fléchisseur superficiel de l'annulaire. Complément de synovectomie aux dépens des fléchisseurs profonds.Figure 27 — Mobilisation finale du lambeau et synovectomie du système fléchisseur profond.Figure 28 — Fixation du lambeau sur la berge radiale du ligament annulaire antérieur pour recréer un plan de glissement entre le nerf et la zone de cicatrisation et apporter un tissu vascularisé autour du nerf.
Étiologies
Au-delà de la forme idiopathique, plusieurs causes de compression doivent être recherchées : muscle lombrical intracanalaire, variante de la branche motrice, artère ulnaire intracanalaire, cal osseux intracanalaire, compression haute du nerf médian.
Muscle lombrical intracanalaire.
Figure 29 — Muscle lombrical intracanalaire. L'insertion haute de ce(s) muscle(s) sur le système fléchisseur profond est ici responsable de la compression nerveuse.
Variante de la branche motrice.
Figure 30 — La branche motrice a ici une origine basse et médiale sur le nerf médian, soulignant l'intérêt d'un abord du canal carpien sur le versant ulnaire.
Artère ulnaire intracanalaire.
Figure 31 — Position intra-canalaire de l'artère ulnaire associée à un muscle lombrical intracanalaire.
Cal osseux intracanalaire.
Figure 32 — Un antécédent de fracture du poignet doit faire suspecter une compression par un cal de consolidation. Le tableau clinique est sans particularité. Un cliché spécifique du canal carpien permet de visualiser le cal osseux.Figure 33 — La voie d'abord est centrée sur la position du cal osseux et plus étendue que la voie classique. Les fléchisseurs et le nerf médian sont réclinés latéralement, permettant une inspection du plancher du canal carpien et la résection du cal à l'ostéotome.
Compression haute du nerf médian.
Figure 34 — Le nerf médian peut être comprimé sous l'arcade fibreuse du rond pronateur. Le tableau clinique est celui du canal carpien, auquel s'associe une reproduction des paresthésies lors de la pronation contrariée du poignet. La voie d'abord est antérieure sur l'avant-bras : le rond pronateur est récliné latéralement et son arcade fibreuse sectionnée.
