Service de Chirurgie Plastique du CHU de Bordeaux — blocs opératoires, mains
Enseignement · Lambeaux

Lambeau de muscle gastrocnémien latéral

Lambeaux · Membre inférieur
Pr Philippe Pélissier — Service de Chirurgie Plastique-Main, CHU de Bordeaux

Anatomie

Figure 1 — Repères de surface et coupe transversale au tiers proximal de la jambe.
Figure 2 — Artère poplitée et artère surale, axe vasculaire du muscle.

Coupe transversale au tiers proximal de la jambe : rapports du muscle gastrocnémien latéral avec le paquet tibial antérieur, le nerf fibulaire profond, le paquet fibulaire, le soléaire, le gastrocnémien médial, le muscle plantaire, le nerf sural, la grande veine saphène, le paquet tibial postérieur et le nerf tibial.

Figure 3 — Coupe transversale légendée au tiers proximal de la jambe.

Classification de Mathes et Nahai des lambeaux musculaires selon leur pédicule vasculaire — le gastrocnémien appartient au Type I (un seul pédicule vasculaire dominant, comme le tenseur du fascia lata).

Figure 4 — Classification de Mathes et Nahai (types I à V).
Figure 5 — Étude angiographique du pédicule, type I.

Dissection

Étapes de la dissection : exposition de la face superficielle du muscle, repérage du nerf fibulaire latéral, exposition de la face profonde du muscle, division des deux chefs musculaires, visualisation du pédicule vasculaire, libération finale du lambeau.

Figure 6 — Voie d'abord, en arrière du relief de la fibula.

Le repère essentiel est celui du relief de la fibula, en arrière duquel sera placée la voie d’abord.

Figure 7 — Repères cutanés, en arrière du relief de la fibula.

L’incision est réalisée à proximité de la fibula, le but étant d’exposer rapidement toute la face superficielle du muscle.

Figure 8 — Incision à proximité de la fibula.

Le décollement cutané se fait au contact de l’aponévrose musculaire et sans l’inclure.

Figure 9 — Décollement cutané au contact de l'aponévrose musculaire.

L’exposition de la face superficielle du muscle se poursuit jusqu’au col de la fibula, afin de préparer le repérage du nerf fibulaire externe.

Figure 10 — Exposition de la face superficielle jusqu'au col de la fibula.
Piège. Le nerf fibulaire externe est repéré puis mis sur lac et protégé jusqu’à la fin de la dissection.

La face superficielle du muscle à prélever est totalement exposée.

Figure 11 — Face superficielle du muscle totalement exposée.

Incision de l’aponévrose musculaire sur le bord antérieur du muscle, pour débuter le décollement de sa face profonde.

Figure 12 — Incision de l'aponévrose sur le bord antérieur du muscle.

La face profonde est ainsi exposée jusqu’à la jonction musculo-tendineuse, sur le tendon d’Achille.

Figure 13 — Face profonde exposée jusqu'à la jonction myotendineuse.

Repérage de la jonction entre les chefs latéral et médial du muscle, bien visible par l’orientation des fibres musculaires.

Figure 14 — Jonction entre les chefs latéral et médial.

Incision longitudinale de l’aponévrose profonde, permettant la séparation des deux chefs. Cette séparation progresse vers la région proximale en contrôlant en permanence la face profonde, pour ne pas blesser le pédicule vasculaire.

Figure 15 — Séparation longitudinale des deux chefs musculaires.

La mobilisation du muscle se fait conjointement sur les faces superficielle et profonde ; c’est elle qui facilite le repérage du pédicule à la face profonde.

Figure 16 — Mobilisation conjointe des faces superficielle et profonde.

Le muscle, réclinable latéralement, facilite l’identification du pédicule vasculaire. Il est alors libéré de ses attaches proximales en protégeant le pédicule avec un écarteur.

Figure 17 — Muscle décliné, identification et protection du pédicule.
Piège. La mise en place du lambeau, en général au tiers proximal de la jambe, nécessite de contourner la fibula — au risque de comprimer le nerf fibulaire. Il est possible de tunneliser le lambeau sous le nerf pour l’éviter.
Figure 18 — Libération finale avant transposition.
Figure 19 — Mise en place du lambeau, contournement de la fibula.

Bilan

Lambeau facile. Le pédicule, situé à la face profonde du muscle, est de bon calibre et se repère facilement ; le muscle doit être libéré à sa partie distale pour permettre sa mobilisation et le repérage des vaisseaux.

La brièveté du corps musculaire limite l’arc de rotation du lambeau, dont une partie s’épuise dans le contournement de la fibula. En pratique, c’est surtout le gastrocnémien médial qui est utilisé. Le prélèvement ne laisse en général aucune séquelle fonctionnelle.